SURAT KETERANGAN DAN PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris Almarhumah SITI AISYAH binti Hi.
MUSTARAJI yang meninggal dunia pada tanggal 17 Februari 2016 beralamat di Dusun II Apur RT 05/
RW 02 Desa Sumbergede Kec. Sekampung Kab. Lampung Timur yang juga sebagai tempat tinggalnya
yang terakhir.
Almarhumah semasa hidupnya menikah 1 (satu) kali dengan laki-laki;
Nama
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan

: SALIM SAHLI
: Sukadana, .
: Pensiunan PNS

Almarhumah dalam pernikahan tersebut memiliki anak keturunan/ahli waris yang masih hidup
sebanyak 5 (lima) orang, masing-masing bernama;
1.
2.
3.
4.
5.

MOH. FARID MARUF ; lahir di Sumbergede, 6 Desember

DESI UTAMININGSIH ; lahir di Sumbergede, 25 Desember
NOVI INDAH KURNIATI ; lahir di Sumbergede, 4 November 1983
LIZA ADE ASTARI ; lahir di Sumbergede, 29 Desember 1984
JUARI ASTARIA ; lahir di Sumbergede, 2 Januari 1986

Almarhumah tidak memiliki anak keturunan/ahli waris lagi yang masih hidup selain nama-nama
diatas.
Demikian Surat keterangan dan pernyataan Ahli Waris dibuat berdasarkan fakta yang
sebenarnya, penuh tanggungjawab, serta dalam kondisi sehat jasmani dan rohani tanpa paksaan dari
siapapun. Selanjutnya untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekampung, 3 Maret 2016
Para Ahli Waris
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Salim Sahli
Moh. Farid Maruf
Desi Utaminingsih
Novi Indah Kurniati
Liza Ade Astari
Juari Astaria

Saksi Saksi
1. Sawin
2. Nawawi
Mengetahui
Camat Sekampung,

NIP.

( .)
( .)
( .)
( .)
( .)
( .)

( .)
( .)

Kepala Desa Sumbergede