SURAT PENUNJUKAN AHLI WARIS DAN KUASA WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari Alm. Sinatra Yemi yang
meninggal dunia pada hari rabu tanggal 14 Desember 2016, para ahli waris tersebut adalah :
1. Nama Lengkap : TEGUH SETYAWAN
Tempat Tgl Lahir : Pangkalan Berandan, 19-05-1992
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Jl. Singgapor Pelawi Darat
Desa Pelawi Selatan Kecamatan Babalan

2. Nama Lengkap : FAJAR SAHBANA

Tempat Tgl Lahir : Securai, 15-02-1994
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Jl. Singgapor Pelawi Darat
Desa Pelawi Selatan Kecamatan Babalan

3. Nama Lengkap : MUHAMMAD IQBAL

Tempat Tgl Lahir : Securai, 09-09-1997
Bangsa/ Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Jl. Singgapor Pelawi Darat
Desa Pelawi Selatan Kecamatan Babalan
Selanjutnya diterangkan bahwasanya untuk pengurusan KLAIM di PT. JAMSOSTEK,
sepenuhnya kami serahkan dan kami tunjuk kepada abang kami : TEGUH SETYAWAN.

Demikianlah Surat Penunjukan Ahli waris dan Kuasa waris ini kami perbuat dengan pikiran
yang sehat dan waras , tanpa adanya tekanan dari pihak manapun dan dapat dipertanggung
jawabkan kebenarannya.

Pelawi Selatan , 14 Juli 2017

Kami para ahli waris , Tanda tangan :

1. TEGUH SETYAWAN

2. FAJAR SAHBANA

3. MUHAMMAD IQBAL

Diketahui oleh :
Kepala Desa Pelawi Selatan
Kecamatan Babalan

MUHAMMAD RIZAL