PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

KECAMATAN SUKOSARI

KANTOR DESA SUKOSARI LOR

Jalan Y. Reksosiswono No. 655

SURAT KETERANGAN JANDA

NOMOR :474.3/

/430.10.15.2 / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini

: Kepala Desa Sukosari Lor Kecamatan Sukosari

Kabupaten Bondowoso.

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama Lengkap
Tempat, Tanggal Lahir
Kewarganegaraan
Agama
Pekerjaan
Status
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:

MAHMUDAH
Lumajang, 21 Agustus 1969
Indonesia
Islam
Mengurus Rumah Tangga
Janda
RT. 14 RW.06 Desa Sukosari Lor

Yang bersangkutan diatas benar benar Penduduk Desa Sukosari Lor Kecamatan
Sukosari Kabupaten Bondowoso, dan merupakan JANDA dari Almarhum :
Nama Lengkap
: HADI SUTRISNO, S.Pd.
Umur
: Alm
Pekerjaan
: PNS
Meninggal Dunia Pad
: Hari Kamis, 13 Maret 2015
Alamat
: RT. 14 RW.06 Desa Sukosari Lor
Selain Istri, almarhum tersebut diatas memiliki anak sebagai Ahli Waris Lainnya sebagai
berikut :
NO

NAMA

TEMPAT, TGL. LAHIR

PEKERJAAN

1. ARIF WAHYU HIDAYAT

Bondowoso, 13-12-1991

Mahasiswa

2. AKBAR AMIR BUDIARTO

Bondowoso, 15-5-1996

3. FIRDA TRI HIDAYANTI

Bondowoso, 7-8-2000

Pelajar

KET.

Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukosari Lor,

Maret 2015

Kepala Desa Sukosari Lor

MAHFUD