NO. REG : 470/ 196 /432.506.

012 /2012

Pamekasan, 25 September 2012

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Sosial,Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kabupaten Pamekasan
Perihal : Permohonan Santunan Kematian Di
PAMEKASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD ARPAN
Tempat, Tanggal Lahir : Pamekasan, 11-12-1981
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Kolor Duko Timur Kec. Larangan -Kab. Pamekasan
Bersama ini kami selaku ahli waris mengajukan permohonan santunan kematian :
Nama : BUSTAMI
NIK : 3528081306590001
Tempat, tanggal lahir : Pamekasan, 24-04-1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani / Pekebun
Alamat : Dusun Kolor Duko Timur-Larangan-Pamekasan
Telah Meninggal Dunia :
Hari / Tanggal : Rabu, 19 September 2012
Penyebab Kematian : Kecelakaan

Untuk melengkapi permohonan ini kami sertakan,

a. Foto Copy KTP atau surat Keterangan pengganti KTP ( F2 ) dan atau KSK yang
Meninggal.
b. Foto Copy KTP dan atau KSK ahli waris ( pemohon )
c. Surat pernyataan bersedia dituntut secara hokum diatas materai ( F3 )
d. Akta Kematian

Pemohon,

MOHAMMAD ARPAN
Mengetahui :

Camat Larangan Kepala Desa Duko Timur

…………………………… H. LUTFIANTO
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD ARPAN

Ahli Waris Dari : BUSTAMI

Alamat : Dusun Kolor

Desa Duko Timur Kecamatan Larangan Kabupaten

Pamekasan
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja

Menyatakan bahwa uang santunan kematian diterima utuh dari Dinas Sosial,
Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Pamekasan sebesar Rp. 250.000,-
( dua ratus lima puluh ribu rupiah ).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Pamekasan, 25 September 2012

Yang menerima/menyatakan

MOHAMMAD ARPAN
 SURAT PERNYATAAN DI TUNTUT SECARA HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : H. LUTFIANTO

Jabatan : Kepala Desa Duko Timur

Kecamatan Larangan Kabupaten Pamekasan

2. Nama : MOHAMMAD ARPAN

Ahli waris dari : BUSTAMI

Alamat : RT - RW - Dusun Kolor

Desa Duko Timur Kecamatan Larangan Kabupaten
Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa jika kami memberikan keterangan palsu tentang
kematian yang menyangkut tanggal dan pernyataan lainnya, kami bersedia di
tuntut secara hukum berdasarkan pasal 263 KUHP tentang pemalsuan Surat -
Surat.

Pamekasan, 25 September 2012

Kepala Desa Duko Timur Ahli Waris

Materai

H. LUTFIANTO MOHAMMAD ARPAN