BATURAJA, 25 JULI 2021.

YTH. BAPAK BUPATI OGAN KOMERING ULU

C.Q. KETUA PANITIA SELEKSI CASN TAHUN 2021
DI –
BATURAJA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : BRAM KARSIKA
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : OKU, 12 DESEMBER 1986
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
NIK : 1601141212860007
PENDIDIKAN/JURUSAN : STRATA 1/ TEHNIK INFORMATIKA
JENIS FORMASI : UMUM
NAMA JABATAN : AHLI PRATAMA – PENGELOLA PENGADAAN BARANG/JASA
AGAMA : ISLAM
NOMOR HP (AKTIF) : 0812-1836-3883
ALAMAT : JL. DR. M. HATTA LR JAMBU BOL NO 1196 A RT 18 RW 05 KELURAHAN
KEMALARAJA KECAMATAN BATURAJA TIMUR KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI
SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2021. SEBAGAI
BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI TELAH DIUPLOAD BERKAS ANTARA LAIN :
1. SCAN KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (e-KTP) ASLI.
2. SCAN SURAT LAMARAN ASLI.
3. SCAN IJAZAH ASLI SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN.
4. SCAN TRANSKRIP NILAI ASLI.
5. PAS FOTO BERWARNA TERBARU DENGAN MENGENAKAN KEMEJA PUTIH DAN LATAR BELAKANG MERAH
6. SCAN SURAT PERNYATAAN DATA DIRI ASLI.
7. SCAN SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI ASLI.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI UNTUK MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2021. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN
TERIMA KASIH.
HORMAT SAYA,

BRAM KARSIKA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bram Karsika
Tempat, Tanggal Lahir : OKU, 12 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 1601141212860007
Pendidikan/Jurusan : Srata 1 / Tehnik Informatika
Jenis Formasi : Umum
Nama Jabatan : Ahli Pratama – Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
Agama : Islam
Alamat : Jl. DR. M. Hatta Lr Jambu Bol No 1196 A, RT 18 RW 05 Kelurahan Kemalaraja
Kecamatan Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan
Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
pada Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun
Anggaran 2021. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Baturaja, 25 Juli 2021.

Yang Membuat Pernyataan,

Bram Karsika
Keterangan :
*) pilih salah satu.
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bram Karsika
Tempat, Tanggal Lahir : OKU, 12 Desember 1986
Jenis Kelamin : Laki-Laki
NIK : 1601141212860007
Pendidikan/Jurusan : Srata 1 / Tehnik Informatika
Jenis Formasi : Umum
Nama Jabatan : Ahli Pratama – Pengelola Pengadaan Barang/Jasa
Agama : Islam
Alamat : Jl. DR. M. Hatta Lr Jambu Bol No 1196 A, RT 18 RW 05 Kelurahan Kemalaraja
Kecamatan Baturaja Timur Kabupaten Ogan Komering Ulu

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil bersedia
mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu dan tidak mengajukan pindah dengan alasan
apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari saya melanggar surat
pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil.

Baturaja, 25 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Bram Karsika
Keterangan :
*) pilih salah satu.