SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARIYANTO
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 08 Juni 1986
Alamat : Dusun Krajan RT 02 RW 01 Desa Juglangan
Kecamatan Panji Kabupaten Situbondo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya selama ini memang bertempat tinggal di Alamat tersebut
di atas, dan selama ini tidak pernah mempunyai Kartu Keluarga dan KTP di Kabupaten / Kota
manapun.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan untuk penerbitan KK dan
KTP, apabila di kemudian hari terdapat masalah hukum akibat penerbitan KK dan KTP Saya, Maka
saya bersedia dituntut secara perdata maupun pidana sesuai dengan Aturan Hukum yang berlaku dan
tidak akan menuntut pihak terkait akibat penerbitan KK dan KTP Saya, Khususnya Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Situbondo.

Situbondo, 23 Juli 2023

Mengetahui, Yang Bertanda tangan / Jempol
KEPALA DESA JUGLANGAN

SUBAGIO HARIYANTO

SAKSI SAKSI
KETUA RT 02 RW 01 KETUA RW 01 DUSUN KRAJAN

SAIFUL BAHRI TRI ZAINURIYANTO