SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Agus Sadikno Saputro
Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 20-08-1958
Pekerjaan : Tukang batu
Alamat : Kedawung Rt 08, Kedawung, Mondokan, Sragen
Hubungan Dengan Alm/Almh : Suami

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Suryo Lestiyowati
Tempat/Tanggal Lahir : Solo, 29-12-1964
Alamat (semasa hidupnya) : Kedawung Rt 08, Kedawung, Mondokan, Sragen
Nama Ayah dan Ibu : Muhkidi Harjo Suwito dan Ngatiyem

Benar-benar telah meninggal pada :

Hari/Tanggal : Jumat, 17 September 2021
Di : Rumah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya apabila di kemudian
hari saya di ketahui memberikan keterangan yang tidak benar, saya sanggup
mempertanggungjawabkan sesuai aturan dan hukum yang berlaku.

Mengetahui, Sragen, 15 Oktober 2021

Kelapa Desa Kedawung Yang membuat pernyataan,

(RIKI ASTONO, ST) (AGUS SADIKNO SAPUTRO)

Saksi-saksi :

1. Sutedjo ………………………………

2. Muchamad Nur Setiawan ………………………………