PERNYATAAN WAKIL WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya H. Bayu Ade Putra Bin H. Massiara (alm), Tempat/ Tgl. Lahir: Sidrap/ 21 Maret 1986, Warganegara Indonesia, Agama Islam, Pekerjaan Mahasiswa, Beralamat di Jl. Mallengkeri Komp. Gravena Mas Blok A2 Makassar, Sulawesi Selatan. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya telah diberi kuasa oleh Wali Nikah calon mempelai wanita untuk melaksanakan Ijab-Qobul serta menandatangani Berita Acara pemeriksaan Nikah dan semua berkas administrasi pernikahan antara calon mempelai wanita Bernama Hj. Wiwik Pranita Binti H. Massiara (alm) Berstatus Lajang Tempat/Tgl. Lahir Rappang/ 16 Oktober 1987 Warganegara Indonesia Agama Islam Pekerjaan Pegawai Swasta Beralamat di Ds. Sukadami Cikarang Selatan Bekasi, Jawa Barat dengan calon suaminya Bernama Satriawan Bin Sugeng Berstatus Lajang Tempat/Tgl. Lahir Semarang/ 05 Februari 1989 Warganegara Indonesia Agama Islam Pekerjaan Pegawai Swasta Berlamat di Ds. Sukadami Cikarang Selatan Bekasi, Jawa Barat Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun serta saya siap bertanggung jawab secara pribadi terhadap semua akibat hukum yang timbul dari pernyataan Saya ini tanpa melibatkan seseorang atau instansi manapun yang terkait dengan pernyataan saya ini. Makassar, 12 Februari 2012 Penerima Kuasa/ Wakil Wali
Materai 6000

(H. Bayu Adi Putra)

Keterangan, Pernyataan ini dsertai dengan : 1. Surat Kuasa Taukil Wali Nikah dan foto copy KTP Wali Nikah 2. Foto ccopy KTP Peneima Kuasa/Wakil Wali NIkah