Form 1. KONSEP PEMBANGUNAN KELURAHAN………….

Isikan Tuliskan Nama Kelurahan di Tuliskan Konsep/arah pembangunan wilayah yang tertuang dalam dokumen
no. urut No 1 dilanjutkan nama perencanaan wilayah.
(1,2,3,dst) Kampung Jika tidak tertuang secara jelas sebagai konsep, bisa disarikan/dipilih dari dokumen
tersebut yang menjadi prioritas untuk tahun 2024.

Kelurahan /
No Konsep Pembangunan
Kampung
(1) (2) (3)
1

PETUNJUK PENGISIAN:
(1) Nomor : Isikan nomor urut (1, 2, 3, dst)
(2) Kelurahan/Kampung : Tuliskan Nama Kelurahan/Kampung
(3) Konsep Pembangunan : Tuliskan Konsep/arah pembangunan wilayah yang tertuang dalam dokumen perencanaan w
Jika tidak tertuang secara jelas sebagai konsep, bisa disarikan/dipilih dari dokumen tersebut y
menjadi prioritas untuk tahun 2024.

(4) Lokasi Prioritas : Tuliskan RT/RW/Kampung/Penanda batas fisik lokasi yang menjadi lokasi prioritas, bisa beru
Pembangunan atau titik titik lokasi
 (Daerah yang menjadi lokasi prioritas)
Tuliskan RT/RW/Kampung/Penanda batas fisik
lokasi yang menjadi lokasi prioritas, bisa berupa
area atau titik titik lokasi.

Lokasi Prioritas Pembangunan

(4)

ertuang dalam dokumen perencanaan wilayah.

disarikan/dipilih dari dokumen tersebut yang

si yang menjadi lokasi prioritas, bisa berupa area

Form 2. REKAPITULASI PRIORITAS USULAN KEGIATAN KELURAHAN ……………

No Kode Usulan Usulan Kegiatan Permasalahan

(sesuai kamus
Urut usulan) (sesuai kamus usulan) (jelaskan kegiatan secara rinci)

(1) (2) (3) (4)

Ditulis Tuliskan Kode Tuliskan Usulan yang diambil dari kamus Tuliskan detil usulan beserta uraian
mulai No Usulan sesuai usulan; kegiatan/permasalahan wilayah; disusun
1 tiap Usulan. Kode disusun berdasarkan urutan prioritasnya berdasarkan urutan prioritasnya
awal diambil dari sesuai Konsep di form 1.
romawi kamus usulan; Kolom ini diisi bersama kolom (2) kode usulan,
dan bisa ditulis setelah mengisi kolom (4)

Konsep Pembangunan Wilayah: (tuliskan dalam 1 kalimat ringkas)

I. USULAN UTAMA
1
2
3
dst
II. USULAN PENDUKUNG
1
2
3
dst
III. USULAN OPERASIONAL
1
2
3
IV. USULAN KEGIATAN KEISTIMEWAAN (DAIS) UNTUK TAHUN 2025
1
2
3
dst
V. SARAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
1. …
2. …
3. ….
4. … dst
 : menjadi bahan untuk diisikan KELURAHAN ke SIPD
: menjadi panduan KELURAHAN dalam pengisian di SIPD untuk memilih usulan

PETUNJUK PENGISIAN:
Dibuat dalam format excel (tiap usulan nama kegiatan dituliskan dalam satu baris), tanpa ada merge ce
note: jika akan mengetik informasi dalam 1 cell excel, tekan alt + enter untuk ganti baris tanpa berpi

(1) Nomor Urut : Isikan nomor urut (1, 2, 3, dst) untuk penomoran usulan sesuai
(2) Kode Usulan : Tuliskan Kode Usulan sesuai Usulan yang diambil dari kamus us
(3) Usulan Kegiatan (sesuai kamus usulan) : Tuliskan Usulan Kegiatan yang diambil dari kamus usulan; disu
Kolom (3) ini bisa ditulis setelah mengisi kolom (4)
(4) Permasalahan : Tuliskan detil usulan beserta uraian kegiatan/permasalahan wil

(5) Manfaat yang Didapatkan Masyarakat : Tuliskan manfaat yang didapatkan masyarakat dari usulan yang
Kelompok Sasaran : Kolom (5) ditulis uraiannya, kolom (6), (7), (8), (9), dan (10) dice
(6) Uraian Kelompok Sasaran : Isikan sasaran penerima manfaat dari kegiatan yang diusulkan;
(7) Kelompok Sasaran: M (Miskin) : beri tanda centang untuk kelompok afirmasi Miskin jika termas
(8) Kelompok Sasaran: D (Difable) : beri tanda centang untuk kelompok afirmasi DIfable jika termas
(9) Kelompok Sasaran: A (Anak) : beri tanda centang untuk kelompok afirmasi Anak jika termasuk
(10) Kelompok Sasaran: P (Perempuan) : beri tanda centang untuk kelompok afirmasi Perempuan jika te
(11) Kelompok Sasaran: L (Lansia) : beri tanda centang untuk kelompok afirmasi Lansia jika termasu
(12) Lokasi dan Contact Person : Isikan lokasi kegiatan; RT/RW/Kampung/Kelurahan/lokasi terte
contact person untuk usulan kegiatan yang disyaratkan pada kam
(13) Volume beserta satuan : Isikan volume kegiatan lengkap dengan satuannya: jumlah (ora
(14) Pembiayaan (Rp): Kelurahan : Isikan jumlah biaya yang menggunakan pembiayaan yang bersu
(15) Pembiayaan (Rp): PD, termasuk Kemantren : Isikan jumlah biaya yang menggunakan pembiayaan yang bersu
(16) Pembiayaan (Rp): Lain-lain : Isikan jumlah biaya yang menggunakan pembiayaan yang bersu
(17) Nama PD/Unit Kerja : Tuliskan nama Perangkat Daerah/Unit Kerja/sumber lainnya, se

I. Usulan Utama : Terdiri dari

1.a. Usulan Pembangunan Wilayah: merupakan usulan yang pe
aktivitas sosial, budaya ataupun ekonomi di wilayah. Bisa b
1.b. Usulan Pembangunan Kota di Wilayah: merupakan konsep

II. Usulan Pendukung : 1. Usulan yang dibutuhkan oleh masyarakat walaupun tidak sep
2. Usulan bisa merupakan usulan yang menyelesaikan permasa
3. Usulan bisa merupakan usulan yang memenuhi kebutuhan m

III. Usulan Operasional : 1. Usulan yang bersifat kegiatan operasional, tidak harus berhu
2. Usulan ini dibutuhkan untuk mendukung pelaksanakan kegia
3. Usulan berupa kebutuhan operasional dan rapat koordinasi s

IV. Usulan Dana Keistimewaan (DAIS) untuk Tahun 2025 : 1. Usulan bisa merupakan usulan yang menyelesaikan permasa
(N+2).
2. Usulan hanya bisa dipilih dari kamus usulan pada Isu Pember
IV. Saran dan Masukan Masyarakat : Diisi apabila ada masukan dari masyarakat pada proses Pramus
Berisi Saran dan Masukan Masyarakat terhadap daftar usulan I-
Form 2 I-III (yang sdh diolah dengan masukan masyarakat pada

Manfaat yang Didapatkan
Masyarakat
(5)
Tuliskan manfaat yang didapatkan
masyarakat dari usulan yang diajukan
Kelompok Sasaran
Lokasi dan Contact
Person
Uraian Kelompok M D A P L (Alamat jelas dan lengkap,
Penerima Manfaat sertakan no telp jika
(Diisi deskripsinya) disyarakatkan dalam
kamus usulan)
diisi dengan dicentang
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
jelaskan siapa saja yang beri tanda centang untuk Isikan lokasi berisi Nama
termasuk kelompok sasaran kelompok afirmasi yang Jalan, Nama gang, nomor,
ini, misal: Masyarakat termasuk dalam penerima RT, RW, Kampung,
sekitar bantaran sungai; manfaat (boleh lebih dari satu Kelurahan atau penanda
kelompok pelajar SMP dan pada masing masing usulan) lokasi tertentu.
SMA; dll
 milih usulan

alam satu baris), tanpa ada merge cell

+ enter untuk ganti baris tanpa berpindah ke cell baru, atur alignment cell dengan pilihan wrap text sehingga text akan menyesuaikan leba

dst) untuk penomoran usulan sesuai prioritas. Tiap Jenis usulan diawali dengan nomor urut 1
ai Usulan yang diambil dari kamus usulan;
yang diambil dari kamus usulan; disusun berdasarkan urutan prioritasnya sesuai Konsep di form 1.
elah mengisi kolom (4)
ta uraian kegiatan/permasalahan wilayah; disusun berdasarkan urutan prioritasnya.

apatkan masyarakat dari usulan yang diajukan.

a, kolom (6), (7), (8), (9), dan (10) dicentang yang sesuai, boleh mencentang lebih dari 1
anfaat dari kegiatan yang diusulkan; jelaskan siapa saja yang termasuk kelompok sasaran ini, misal: Masyarakat sekitar bantaran sungai; k
kelompok afirmasi Miskin jika termasuk dalam kelompok sasaran
kelompok afirmasi DIfable jika termasuk dalam kelompok sasaran
kelompok afirmasi Anak jika termasuk dalam kelompok sasaran
kelompok afirmasi Perempuan jika termasuk dalam kelompok sasaran
kelompok afirmasi Lansia jika termasuk dalam kelompok sasaran
RW/Kampung/Kelurahan/lokasi tertentu: Isikan lokasi kegiatan dengan alamat yang jelas; Lokasi berisi Nama Jalan, Nama gang, nomor, RT
n kegiatan yang disyaratkan pada kamus usulan.
gkap dengan satuannya: jumlah (orang/unit), dimensi (m / m2/ m3)
menggunakan pembiayaan yang bersumber dari Kelurahan
menggunakan pembiayaan yang bersumber dari Perangkat Daerah Pemerintah Kota Yogyakarta, termasuk Kemantren
menggunakan pembiayaan yang bersumber dari pihak lain
Daerah/Unit Kerja/sumber lainnya, sesuai asal pembiayaan yang digunakan

Wilayah: merupakan usulan yang penting karena mendukung perwujudan konsep pembangunan yang sudah dirumuskan dalam Dokumen
a ataupun ekonomi di wilayah. Bisa berupa pembangunan fisik maupun non fisik.
Kota di Wilayah: merupakan konsep pembangunan tingkat kota yang dilaksanakan di wilayah, yaitu dalam hal pengelolaan sampah, kelom

oleh masyarakat walaupun tidak sepenuhnya mendukung konsep yang telah disusun dalam Dokumen Perencanaan Wilayah.
usulan yang menyelesaikan permasalahan di wilayah yang bisa dilaksanakan di tahun 2024
usulan yang memenuhi kebutuhan masyarakat meskipun tidak berkaitan langsung dengan konsep pembangunan.

giatan operasional, tidak harus berhubungan langsung dengan konsep yang dimiliki wilayah dalam Dokumen Perencanaan Wilayah
ntuk mendukung pelaksanakan kegiatan lainnya.
an operasional dan rapat koordinasi serta kebutuhan administratif lainnya seperti jamuan dan penggandaan/fotokopi (untuk RT,RW, Kamp

usulan yang menyelesaikan permasalahan di wilayah serta mengandung unsur keistimewaan yang mendukung Urusan Kebudayaan atau U

h dari kamus usulan pada Isu Pemberdayaan Kewilayahan atau Sarana dan Prasarana Kewilayahan dengan kode usulan bertanda Pagar (#)
dari masyarakat pada proses Pramusrenbang (sebelum musrenbang kelurahan)
Masyarakat terhadap daftar usulan I-IV yang telah disusun, (sebagai penyempurnaan Form 2)
h dengan masukan masyarakat pada Form 2 bagian IV) digunakan pada saat Musrenbang Kelurahan
 PEMBIAYAAN (Rp)

Volume
Nama PD/
beserta Perangkat Daerah
Kelurahan Lain-lain Unit Kerja
satuan

(13) (14) (15) (16) (17)

Isikan volume Isikan jumlah biaya Isikan jumlah biaya Isikan jumlah biaya Tuliskan nama
lengkap dg yang menggunakan yang menggunakan yang menggunakan Perangkat
satuannya: pembiayaan yang pembiayaan yang pembiayaan yang Daerah/Unit
jumlah bersumber dari bersumber dari bersumber dari pihak Kerja/sumber lainnya,
(orang/unit), Kelurahan Perangkat Daerah Kota selain (14) dan (15) sesuai asal
dimensi (m / YK termasuk pembiayaan yang
m2/ m3) Kemantren digunakan
text akan menyesuaikan lebar kolom.

kat sekitar bantaran sungai; kelompok pelajar SMP dan SMA; dll

alan, Nama gang, nomor, RT, RW, Kampung, Kelurahan atau penanda lokasi tertentu. Sertakan

mantren

dirumuskan dalam Dokumen Perencanaan Wilayah sehingga bisa menjadi penggerak

l pengelolaan sampah, kelompok rentan, dan pemeliharaan ringan

canaan Wilayah.

nan.

erencanaan Wilayah

otokopi (untuk RT,RW, Kampung, PKK dan LPMK ).

g Urusan Kebudayaan atau Urusan Tata Ruang (khusus SRS) yang bisa dilaksanakan di tahun 2025

de usulan bertanda Pagar (#). Contoh: #01.05.[NAMA KEMANTREN]

 CONTOH
Form 1. KONSEP PEMBANGUNAN KELURAHAN NN

Kelurahan /
No Kampung Konsep Pembangunan

(1) (2) (3)

1 Kelurahan NN Batik Jumputan membawa Kelurahan NN mendunia. Kelurahan NN dengan
produknya yang go internasional, menjadi tujuan pariwisata dengan
mengembangkan sinergi antar kampung dengan wisata batik jumputan
sebagai obyek unggulan, untuk mewujudkan Kelurahan yang perekonomian
warganya maju dan lingkungannya terjaga, ramah anak dan mendukung
kualitas hidup kelompok lansia dan difable

2 Kampung A Sentra Batik Jumputan yang menjadi kampung wisata yang bisa dikunjungi
wisatawan untuk melihat dan mengalami proses produksi dan menikmati
suasana kampung yang ramah lingkungan.
Kegiatan dilakukan untuk memberikan pekerjaan/meningkatkan
perekonomian semua golongan masyarakat dengan memberikan peran yang
berbeda sesuai kemampuan (termasuk difable)
Kegiatan dilakukan dari rumah tangga, secara berkelompok maupun bersama
sama seluruh kampung/wilayah. Baik berupa peningkatan, perbaikan pada
proses inti sebagai produsen batik jumputan maupun perhatian terhadap
lingkungan sebagai pendukung pariwisata.

3 Kampung B Kampung produsen souvenir yang padat karya yang merupakan

kampung padat penduduk tangguh bencana, dengan intervensi penuh
pada masyarakat miskin. Kampung ramah anak di mana anak akan aman
melakukan kegiatannya dan tertib dengan JBM nya.

Kepadatan tinggi membutuhkan perhatian lebih pada keamanan permukiman

khususnya terhadap bencana kebakaran dan bencana longsor. Penguatan
ekonomi masyarakat dan menciptakan suasana yang mendukung pendidikan
anak.

4 Kampung C Kampung surga lansia, lengkap dengan dukungan sarana prasarana bagi
lansia dan difable.
....
5 dst
 Lokasi Prioritas Pembangunan

(4)
Kampung A sebagai lokasi prioritas dan
sepanjang jalan/akses yang dilalui
wisatawan

Pusat produksi di RT 3 RW 5 dan area Balai

Serbaguna

Sepanjang tepi Sungai dan RW 10

Semua Jalan di Kampung, Balai Serbaguna

dan …
 CONTOH
Form 2. REKAPITULASI PRIORITAS USULAN KEGIATAN KELURAHAN NN (KEMANTREN Z)

No Kode Usulan (sesuai Usulan Kegiatan Permasalahan

Urut kamus usulan) (sesuai kamus usulan) (jelaskan kegiatan secara rinci)

(1) (2) (3) (4)

Konsep Pembangunan Wilayah: Produksi batik jumputan yang menjadi komoditas utama dan obyek wisata
I. USULAN UTAMA
1 2.08.Kemantren Z Perencanaan, pembangunan dan Pembuatan pergola pada taman
pemeliharaan penghijauan (taman, bertema batik jumputan
pohon perindang dan/atau pergola)
yang berada di jalan
lingkungan/permukiman

2 #2.20.Kemantren Z Pengolahan Sampah Organik : Peran serta wilayah dalam upaya

Pembuatan Demplot Magot (Black mengurangi sampah organik,
Soldier Fly) di wilayah dilakukan kelompok lele cendol
bekerja sama dengan bank sampah
emas

2 #01.16.Kemantren Z Pelatihan Manajemen UMKM di Pelatihan promosi online, pembuatan

wilayah konten, foto dan video sederhana dari
HP hingga mengunggah ke
marketplace

3 #01.16.Kemantren Z Pelatihan Manajemen UMKM di Pelatihan promosi online, pembuatan

wilayah konten, foto dan video sederhana dari
HP hingga mengunggah ke
marketplace

4 01.21.Kemantren Z Koordinasi dan Monev Kelompok Koordinasi dan monev kelompok

Rentan Kelurahan rentan di Kelurahan NN
5 01.01.Kemantren Z Pelatihan Kesehatan Untuk
Pencegahan Kasus di Wilayah
pembekalan pengetahuan gizi dan
pengolahan MPASI untuk kader
Posyandu dan Ibu Hamil untuk
pencegahan stunting bekerja sama
dengan TPPKK

6 Pembinaan Kepemudaan melalui Pembuatan event gerak jalan sehat

#01.22.Kemantren Z keterlibatan pemuda dalam dalam rangka Sumpah Pemuda
mengorganisir event

II. USULAN PENDUKUNG

1 #02.10.Kemantren Z Pemeliharaan SAH di wilayah Perbaikan SAH RT3 karena ada
2 #01.14. Kemantren Z Pelatihan Pertanian Perkotaan di kerusakan
Pembinaandan menimbulkan
kelompok kampung sayur
wilayah genangan
dan lorong sayurberbahaya
serta saat
di Kampung ABChujan
lebat.

3 17.05 Pendampingan Kelompok Tani Pendampingan kelompok kampung

sayur dan lorong sayur di Kampung
ABC

4 ....

III.  USULAN OPERASIONAL

1 01.17. Kemantren Z Fasilitasi Lembaga Kemasyarakatan Koordinasi persiapan 17 Agustus
Kelurahan

2 ....

IV. USULAN DANA KEISTIMEWAAN (DAIS) UNTUK TAHUN 2025

1 #01.12.Kemantren Z Pelatihan Kepariwisataan di wilayah Mendukung pokdarwis untuk

mempromosikan atraksi wisata di
kelurahan

2 ....
V. SARAN DAN MASUKAN MASYARAKAT
1. Conblok di RT 7 RW 6 Kampung B sudah rusak perlu diperbaiki
2. Kampus Universitas XYZ siap memberikan pelatihan pemasaran online di tingkat Kota untuk semua kelurahan, apakah masih
3. Hotel ABC menyediakan tempat promosi batik jumputan
4. Dst..
MANTREN Z)

Manfaat yang Didapatkan
Masyarakat
Kelompok Sasaran
Lokasi dan Contact
Person
Uraian Kelompok M D A P L (Alamat jelas dan
Penerima Manfaat lengkap, sertakan no
(Diisi deskripsinya) telp jika disyarakatkan
dalam kamus usulan)
diisi dengan dicentang

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

obyek wisata

Memperindah taman dan untuk seluruh masy v v v v v RW 5

penghijauan kelurahan

sampah tertangani, mendapatkan pegiat lorong sayur v v v RTH batik tulis

pupuk dan pakan dengan harga dan lele cendol
lebih murah

Mempermudah masyarakat pengusaha batik dan v v v v Kampung A dan

mempromosikan produknya lewat UMKM lain dan kelurahan NN
media sosial dan korporasi seluruh obyek wisata secara umum
di kampung

Mempermudah masyarakat pengusaha batik dan v v v v Kampung A dan

mempromosikan produknya lewat UMKM lain dan kelurahan NN
media sosial dan korporasi seluruh obyek wisata secara umum
di kampung

Pembangunan wilayah Kelompok rentan v v v v v Kel NN

memperhatikan kesejahteraan kelurahan NN
kelompok rentan
 memperoleh pengetahuan dan Kader Posyandu dan v v Kel NN
ketrampilan yang cukup tentang Ibu
MPASI dan pengolahannya
sehingga bebas stunting

Pemuda aktif dalam kegiatan Pemuda dan v Kel NN

masyarakat masyarakat

bebas genangan Warga RT 3 dan v v v v v gang rukun; RT 3,

Produk kampung sayur masyarakat sekitar
Kelompok tani v v gang damai:RT
Kampung ABC 11
Kampung ABC

Pendampingan untuk kelompok Kelompok tani v v Kampung ABC

tani supaya produktif dan Kampung ABC
berkelanjutan

Dapat mempersiapkan kegiatan LPMK, Kampung, PKK, v v v v v Kelurahan A

17an dengan baik RT, RW dan karang
taruna

Potensi pariwisata wilayah bisa pengurus pokdarwis v v v v v Kelurahan A

dioptimalkan untuk peningkatan
ekonomi

mua kelurahan, apakah masih perlu diselenggarakan pelatihan sendiri di Kelurahan atau tidak
 PEMBIAYAAN (Rp)

Volume
Nama PD/
beserta Perangkat
satuan Kelurahan Lain-lain Unit Kerja
Daerah

(13) (14) (15) (16) (17)

4 unit 3,000,000 Kemantren Z

1 unit 15,000,000 Kemantren Z

20 orang 2,680,000 Kemantren Z

20 orang 2,680,000 Kemantren Z

12 kali 8,700,000 Kemantren Z

 20 OS 1,180,000 Kemantren Z

1 kali 1,550,000 Kemantren Z

5 m' 10,000,000 Kemantren Z

20 OS x 1 kali 2,680,000 Kemantren Z

30 OS x 1 kali 725,000 Dinas Pertanian

dan Pangan

30 OS 270.000  Kemantren Z

30 OS 2,680,000 Kemantren Z
(DAIS)