DAFTAR ISIAN PENGUSULAN KEGIATAN (DIPK)

HIBAH

I. UMUM

1. Judul Kegiatan

Bahasa Indonesia:

Bahasa Inggris:

2. Bentuk Kegiatan

 Project Assistance

 Technical Assistance

3. Instansi Penanggungjawab/Executing Agency (dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris)

 Kementerian/Lembaga :

mengusulkan kegiatan:

 dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi Kementerian/Lembaga tersebut

 yang direncanakan untuk diterushibahkan kepada Pemda:

4. Instansi Pelaksana/Implementing Agency (dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris)

a.

b.

c.

5. Durasi Pelaksanaan : bulan

6. Proyeksi Tahun Pertama Pelaksanaan :

1
 II. PEMBIAYAAN

7. Nilai Pembiayaan

Pembiayaan (USD)
Instansi Pelaksana Total Biaya (USD)
Hibah Pendanaan dalam negeri

1.

2.

Dst.

TOTAL

8. Indikasi Sumber Pembiayaan

Apakah kegiatan ini sudah memiliki indikasi sumber pembiayaan?
Ya, sebutkan :
*Mohon dilampirkan salinan dokumen yang menunjukkan indikasi sumber pembiayaan untuk kegiatan hibah yang
diusulkan (misal MoU, surat, dan lain-lain)
Tidak

III. JUSTIFIKASI

9. Sasaran Pokok Pembangunan Nasional dalam RPJMN 2015-2019:

 Sasaran Makro
 Sasaran Pembangunan Manusia dan Masyarakat
 Sasaran Pembangunan Sektor Unggulan
 Sasaran Dimensi Pemerataan
 Sasaran Pembangunan Wilayah dan Antarwilayah

10. Latar Belakang Kegiatan /Project Background (Maksimal 250 Kata)

Bahasa Indonesia :

Bahasa Inggris :

2
11. Ruang Lingkup Kegiatan/Scope of Work (Maksimal 250 Kata)

Bahasa Indonesia :

Bahasa Inggris :

12. Sasaran

a. Sasaran (Output) dilengkapi dengan indikator output:

Dalam Bahasa Indonesia :

1.
2.
3.
Dst.

Dalam Bahasa Inggris :

1.
2.
3.
Dst.

b. Sasaran (Outcomes):

Dalam Bahasa Indonesia :

1.
2.
3.
Dst.

Dalam Bahasa Inggris :

1.
2.
3.
Dst.

13. Keterkaitan Dengan Kegiatan Lain

Judul Kegiatan Sumber Dana Tahun Pelaksanaan Keterangan *)

1.

2.

Dst.

*) Penjelasan keterkaitan dengan kegiatan yang diusulkan

3
IV. DOKUMENTASI YANG DILAMPIRKAN

14. Persyaratan Umum

 Dokumen Usulan Kegiatan (DUK) Hibah

15. Persyaratan Khusus

Untuk usulan kegiatan yang direncanakan untuk diterushibahkan kepada Pemda harus melampirkan:

 Surat Usulan Pemda calon penerima penerushibahan

Penanggung Jawab Usulan

(Pejabat setingkat eselon I)

(Tanda Tangan & Stempel)

______(Nama) ____