Submit

Daftar Isian Pengusulan Kegiatan (DIPK) Hibah v.1

I. UMUM
1. Judul Kegiatan
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris

2. Bentuk Kegiatan
Project Assistance

3. Instansi Penanggung Jawab

Nama Kementerian/Lembaga
Mengusulkan kegiatan:
dalam rangka pelaksanaan tugas dan fungsi kementerian/lembaga tersebut

4. Instansi Pelaksana

5. Durasi Pelaksanaan
0

bulan

6. Perkiraan Tahun Pertama Pelaksanaan

2012

II. PEMBIAYAAN

7. Nilai Pembiayaan
Pembiayaan (USD)
Instansi Pelaksana

Pendanaan
Dalam Negeri

Hibah

Total

Halaman 1 dari 5

Total Biaya
(USD)

8. Indikasi Sumber Pembiayaan

Apakah kegiatan ini sudah memiliki sumber pembiayaan indikatif?
Ya, sebutkan :
* Mohon dilampirkan salinan dokumen yang menunjukkan indikasi sumber pembiayaan untuk kegiatan
hibah yang diusulkan (misal MoU, surat, dan lain-lain)
Tidak
III. JUSTIFIKASI
9. Prioritas Dalam RPJMN 2010-2014
Prioritas Bidang Pembangunan
1). Bidang Pembangunan Sosial Budaya dan Kehidupan Beragama

10. Latar Belakang Kegiatan/Project Background

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Halaman 2 dari 5

11. Ruang Lingkup Kegiatan/Scope of Work

Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

12. Sasaran
a. Sasaran (Output) dilengkapi dengan indikator output
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

Halaman 3 dari 5

b. Sasaran (Outcomes)
Bahasa Indonesia

Bahasa Inggris

13. Keterkaitan dengan Kegiatan Lain

Judul Kegiatan

Sumber Dana

Tahun
Pelaksanaan
0
0

0
0

0
0

0
0
0

*) Penjelasan keterkaitan dengan kegiatan yang diusulkan

Halaman 4 dari 5

Keterangan *)

IV. DOKUMENTASI YANG DILAMPIRKAN

14. Persyaratan Umum

Dokumen Usulan Kegiatan (DUK) Hibah
15. Persyaratan Khusus

Untuk usulan kegiatan yang direncanakan untuk diterushibahkan kepada Pemda harus melampirkan

Surat Usulan Pemda calon penerima penerushibahan

Penanggung Jawab Usulan

(Pejabat setingkat Eselon I)

(Nama Pejabat)
(Jabatan)

Halaman 5 dari 5