LAMPIRAN I

FORMAT SURAT PERMOHONAN

[kota, tanggal, bulan, tahun]

Perihal : Permohonan Pendanaan Pengabdian Masyarakat

Kepada Yth.
Direktur Utama BPDLH
di Jakarta

Sesuai dengan Pengumuman Badan Pengelola Dana Lingkungan Hidup (BPDLH) Nomor
PENG-01/DANATERRA/03/2022 perihal Call for Proposals “Program Dana Untuk
Kesejahteraan dan Ekonomi Berkelanjutan Masyarakat Adat dan Komunitas Lokal (Dana
TERRA),” bersama ini kami sampaikan permohonan pendanaan pengabdian masyarakat
dengan judul “[isikan judul pengabdian masyarakat]”. Untuk melengkapi permohonan,
bersama ini kami sampaikan dokumen-dokumen kelengkapan permohonan, antara lain:

No Dokumen
1 Surat permohonan pendanaan pengabdian masyarakat
2 Proposal pengabdian masyarakat
3 Lembar Pengesahan (Include dalam Proposal)
4 Komitmen perlindungan sosial dan lingkungan (safeguards)
5 Daftar riwayat pengabdian masyarakat, penelitian, dan publikasi (seluruh
anggota tim)
6 Surat pernyataan kesediaan untuk ikut serta dalam pengabdian masyarakat
(seluruh anggota tim)
7 Surat pernyataan kesediaan kerjasama dari kelompok sasaran
8 Surat pernyataan anti korupsi (seluruh anggota tim)
9 Surat pernyataan tidak sedang terlibat proses hukum (seluruh anggota tim)
10 Pernyataan yang menyatakan kebenaran dan keaslian seluruh dokumen dan
informasi yang disampaikan kepada BPDLH
11 Dst.

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami mengucapkan terima
kasih.

[kota, tanggal, bulan, tahun]

Peneliti Utama,

tandatangan
[nama lengkap]
[NIDN/NIP]
 LAMPIRAN II
FORMAT PROPOSAL

[LOGO PERGURUAN TINGGI]

PROPOSAL PENGABDIAN MASYARAKAT

“JUDUL PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT”

TIM PENGUSUL

Nama lengkap NIDN/NIP/NUP Posisi dalam Tim

Nama lengkap NIDN/NIP/NUP Posisi dalam Tim
Nama lengkap NIDN/NIP/NUP Posisi dalam Tim
Dst. Dst. Dst.

[NAMA PERGURUAN TINGGI]

[FAKULTAS]
[TAHUN]
 LEMBAR PENGESAHAN

A. JUDUL :
B. KELOMPOK :
SASARAN
C. TIM PENGUSUL :
C.1. KETUA
Nama :
NIDN/NIP :
Jabatan/Golongan :
Fakultas :
Alokasi Jam/Minggu :
Alamat :
Kantor/Telp/HP/ Email
Alamat :
Rumah/Telp/HP/ Email
C.2. ANGGOTA

Keteranga NIDN/NIP/ Alokasi

No Nama Institusi Keahlian
n NUP/NPM Jam/Minggu
1
2
Dst.

D. LOKASI KEGIATAN
Desa/kecamatan :
Kabupaten/kota :
Provinsi :
Jarak ke lokasi :
kegiatan
E. LUARAN/HASIL :
F. JANGKA WAKTU :
G. BIAYA :
BPDLH :
PENGUSUL : (Jika ada)

[kota, tanggal, bulan, tahun]

Ketua Tim Pengusul Dekan

tandatangan tandatangan & cap

4
[nama lengkap] [nama lengkap]
[NIDN/NIP] [NIDN/NIP]

5
DAFTAR ISI
RINGKASAN PROPOSAL
Maksimum 500 kata, yang menguraikan kelompok sasaran, masalah kelompok
sasaran, solusi yang diharapkan dan target luaran terukur yang ingin dicapai serta
metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan proposal
harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan
yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

BAB I
PENDAHULUAN
Maksimum 2000 kata, yang menguraikan:
1. Analisis situasi, yang berfokus kepada kondisi terkini kelompok sasaran yang
mencakup lokasi, jenis usaha/kegiatan, uraian persoalan secara umum.
2. Permasalahan kelompok sasaran, yang menguraikan mengenai persoalan
prioritas kelompok sasaran dalam segi produksi, kualitas, manajemen, sosial,
kapasitas SDM, layanan mutu, dll. Justifikasi pengusul bersama kelompok
sasaran dalam menentukan persoalan prioritas yang disepakati untuk
diselesaikan selama pelaksanaan program pengabdian masyarakat.
Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar
sesuai dengan kebutuhan kelompok sasaran.

BAB II
SOLUSI PERMASALAHAN
Maksimum 1500 kata, yang menguraikan:
1. Solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi
kelompok sasaran secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan.
2. Luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dalam
segi produksi maupun manajemen usaha (untuk kelompok sasaran ekonomi
produktif/mengarah ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik
atas permasalahan yang dihadapi kelompok sasaran.
3. Strategi keberlanjutan kegiatan di kelompok sasaran setelah proyek selesai.

BAB III
METODE PELAKSANAAN
Maksimum 2000 kata, yang menguraikan tahapan atau langkah-langkah dalam
melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan kelompok
sasaran, uraian partisipasi kelompok sasaran dalam pelaksanaan program, uraian
bagaimana langkah evaluasi pelaksanaan program, dan uraian strategi
keberlanjutan program di lapangan setelah kegiatan pengabdian masyarakat selesai
dilaksanakan.

6
BAB IV
JADWAL PELAKSANAAN DAN LOKASI KEGIATAN
Menguraikan mengenai:
1. Durasi pengabdian masyarakat dan jadwal pelaksanaan pengabdian
masyarakat yang disusun sesuai dengan format sebagai berikut:

Bulan Bulan Bulan Dst.

No Nama Kegiatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3 Kegiatan 3

2. Lokasi pelaksanaan kegiatan, yang mencakup letak desa/kecamatan,

kabupaten/kota, provinsi, dan perkiraan jarak perguruan tinggi ke lokasi.
Selain itu, sertakan pula titik koordinat beserta tangkapan layar Google Maps
lokasi kegiatan.

BAB V
RANCANGAN ANGGARAN BIAYA
Rancangan anggaran biaya disusun secara rinci sesuai dengan format sebagai
berikut:

BAB VI
LUARAN KEGIATAN
Menguraikan mengenai jenis luaran berupa jasa, sistem, produk/barang, paten,
pengetahuan, atau luaran lainnya yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi
tersebut baik dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk kelompok

7
sasaran ekonomi produktif/mengarah ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan
solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi kelompok sasaran.

Selain itu, uraikan juga rencana publikasi produk pengetahuan yang dihasilkan dari
program pengabdian masyarakat ini.

DAFTAR PUSTAKA

8
 LAMPIRAN III
KOMITMEN PERLINDUNGAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Program Dana Untuk Kesejahteraan dan Ekonomi Berkelanjutan

Masyarakat Adat dan Komunitas Lokal (Dana TERRA)

A. Pendahuluan
Tujuan program hibah ini adalah untuk mendukung upaya Pemerintah Indonesia dalam
mencapai target NDC dan Tujuan Pembangunan Berkelanjutan (SDGs) melalui dukungan
bagi pemberdayaan ekonomi untuk masyarakat adat atau kelompok masyarakat yang
tinggal di kawasan sekitar hutan. Hal tersebut diharapkan dapat membantu masyarakat
adat dan/atau kelompok masyarakat untuk mengembangkan praktik-praktik ekonomi lokal
yang mempertimbangkan prinsip keberlanjutan, sehingga selain dapat mengurangi tingkat
kemiskinan juga dapat berkontribusi dalam perlindungan hutan dan ekosistem di
sekitarnya.
Sasaran program ini diharapkan dapat mewujudkan solusi berbasis alam bagi
perikehidupan yang berkelanjutan melalui partisipasi masyarakat. Program hibah ini,
diharapkan dapat menghasilkan keluaran sebagai berikut:
Output 2.1 Berkurangnya laju deforestasi dan degradasi lahan melalui konservasi
keanekaragaman hayati, layanan ekosistem yang dioptimalkan,
perlindungan resapan air, pengelolaan kebakaran terpadu.
Output 2.2 Terlaksananya adopsi praktek agroekologi berkelanjutan oleh petani kecil
dan kelompok petani marjinal, termasuk adopsi praktek agroforestry,
sistem tanaman-ternak-pohon terpadu.
Output 2.3 Terwujudnya pemerataan akses bagi masyarakat adat, masyarakat
setempat, perempuan dan kelompok rentan terhadap pemanfaatan
sumber daya alam.
Output 2.4 Meningkatnya efisiensi energi dan pemanfaatan energi terbarukan.
Output 2.5 Terlaksananya inisiasi usaha komunitas skala kecil yang ramah
lingkungan serta meningkatnya akses pasar bagi para petani dan
masyarakat lokal.

Dalam menerapkan setiap programnya, BPDLH mempunyai komitmen untuk memenuhi

kerangka perlindungan sosial dan lingkungan (safeguards) – sebagai wujud komitmen
terhadap pengelolaan lingkungan yang lestari dan manfaat sosial kemasyarakatan.
Sesuai dengan lingkup kegiatan dalam mencapai keluaran yang diharapkan, bagi calon
mitra yang mengusulkan proposal penelitian dan pengabdian masyarakat, perlu untuk
melaksanakan komitmen perlindungan sosial dan lingkungan sesuai dengan Standar
Safeguards BPDLH (SSB) dalam lingkup sebagai berikut:

SSB 1 Kepatuhan terhadap hukum dan akuntabilitas

SSB 2 Ketenagakerjaan dan kondisi kerja
SSB 3 Efisiensi sumber daya dan komitmen dalam menjaga kualitas lingkungan
hidup
SSB 4 Kesehatan dan keselamatan masyarakat
SSB 6 Konservasi keanekaragaman hayati dan pengelolaan sumberdaya alam
hayati yang berkelanjutan
SSB 7 Pelindungan dan partisipasi/pelibatan masyarakat hukum adat
SSB 8 Pelindungan warisan budaya
SSB 10 Pelibatan para pemangku kepentingan dan hak yang relevan, serta
pengungkapan informasi
SSB 12 Kualitas sosial masyarakat, kesetaraan gender, dan pemberdayaan kaum
rentan

Komitmen untuk melaksanakan SSB di atas, akan ditindaklanjuti oleh pengaju proposal
melalui penyusunan strategi pelaksanaan komitmen sesuai dengan kerangka pengaman
yang telah disyaratkan oleh BPDLH.
B. SSB
KERANGKA PENGAMAN SOSIAL DAN LINGKUNGAN TATA WAKTU STRATEGI PELAKSANAAN
SSB 1 – KEPATUHAN TERHADAP HUKUM DAN AKUNTABILITAS
A PELAPORAN RUTIN Pada setiap pelaporan
kemajuan kegiatan
Menyusun dan menyerahkan laporan pemantauan berkala
tentang pelaksanaan komitmen perlindungan sosial dan
lingkungan, yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari
laporan kemajuan kegiatan
B KERANGKA PENGAMAN Selama durasi kegiatan

4. Komitmen untuk tunduk pada hukum lokal, hukum

nasional serta pada perjanjian, konvensi, dan
instrumen internasional lainnya yang telah disahkan
atau diadopsi oleh negara dalam melaksanakan
kegiatan
5. Menghormati hak asasi manusia dan hukum lokal
yang berlaku
6. Mengintegrasikan kegiatan peningkatan kapasitas
penerima manfaat dalam pelaksanaan kegiatan
7. Melaporkan penggunaan keuangan secara
transparan, akuntabel sesuai dengan aturan yang
berlaku
8. Menindaklanjuti keluhan yang muncul untuk
menemukan langkah penyelesaian

SSB 2 – KETENAGAKERJAAN DAN KONDISI KERJA

A KERANGKA PENGAMAN Selama durasi kegiatan

3. Menerapkan administrasi yang baik dalam tata

hubungan kerja untuk pelaksanaan kegiatan
4. Menerapkan praktik keselamatan kerja dan
komitmen nihil kecelakaan dalam pelaksanaan
kegiatan
 5. Menerapkan prinsip pengupahan sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan/atau disepakati

SSB 3 – EFISIENSI SUMBERDAYA DAN KOMITMEN DALAM MENJAGA KUALITAS LINGKUNGAN HIDUP
A KERANGKA PENGAMAN Selama durasi kegiatan

Tidak menggunakan peralatan yang mengandung bahan

bahan berbahaya
Menangani limbah B3 dan non-B3 sesuai peraturan yang
berlaku
Menerapkan langkah-langkah efisiensi energi yang dapat
dicapai sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan
Penerapan teknologi tepat guna
Menerapkan langkah-langkah pengurangan emisi yang
dapat dicapai sesuai dengan kegiatan yang dilaksanakan

SSB 4 – KESEHATAN DAN KESELAMATAN MASYARAKAT

A KERANGKA PENGAMAN Selama durasi kegiatan

● Mematuhi langkah-langkah tanggap darurat

penanganan penyakit, baik endemi, epidemi
maupun pandemi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku
● Menerapkan langkah-langkah pencegahan
penularan penyakit dalam pelaksanaan kegiatan

SSB 6 – KONSERVASI KEANEKARAGAMAN HAYATI DAN PENGELOLAAN SUMBERDAYA ALAM HAYATI YANG
BERKELANJUTAN
A KERANGKA PENGAMAN Selama durasi kegiatan

● Mempunyai komitmen untuk melindungi kelestarian

keanekaragaman hayati dan sumberdaya alam di
lokasi kegiatan
● Mempunyai komitmen untuk berpartisipasi dalam
 program perlindungan keanekaragaman hayati dan
sumberdaya alam berkelanjutan dari pihak lain
yang relevan
● Melakukan mitigasi terhadap spesies invasif dan
non-asli untuk mencegah penurunan kualitas
habitat asli

SSB 7 – PELINDUNGAN DAN PARTISIPASI/PELIBATAN MASYARAKAT HUKUM ADAT 1

A KERANGKA PENGAMAN Sebelum dimulainya kegiatan
dan selama pelaksanaan
● Mengakui dan menjunjung tinggi hak, adat istiadat proyek
dan budaya Masyarakat Adat yang teridentifikasi di
lokasi kegiatan
● Semua kegiatan yang dijalankan mematuhi hak
hukum dan hak adat
● Rencana pelaksanaan kegiatan disampaikan
kepada masyarakat adat/hukum adat setempat
● Melibatkan pemangku hak dan kepentingan yang
relevan dari masyarakat adat dalam tahapan
kegiatan yang relevan
● Menyediakan informasi terkait pelaksanaan
kegiatan yang dapat diakses oleh masyarakat
setempat

SSB 8 – PELINDUNGAN WARISAN BUDAYA

A KERANGKA PENGAMAN Sebelum dimulainya kegiatan
dan selama pelaksanaan
● Menghargai pengetahuan dan nilai-nilai proyek
tradisional/kearifan lokal di lokasi kegiatan
● Mendorong penerapan kearifan lokal pada lingkup
yang relevan

SSB 10 – PELIBATAN PARA PEMANGKU KEPENTINGAN DAN HAK YANG RELEVAN SERTA PENGUNGKAPAN INFORMASI
1 Berlaku jika masyarakat adat teridentifikasi di lokasi kegiatan.
 A KERANGKA PENGAMAN Sebelum dimulainya kegiatan
dan selama pelaksanaan
● Rencana pelaksanaan kegiatan disampaikan proyek
kepada masyarakat setempat
● Melibatkan pemangku hak dan kepentingan yang
relevan dari masyarakat setempat dalam tahapan
kegiatan yang relevan
● Mengakomodir masukan dari masyarakat setempat
yang relevan dengan perbaikan atau pelaksanaan
kegiatan
● Menyediakan informasi terkait pelaksanaan
kegiatan yang dapat diakses oleh masyarakat
setempat

SSB 12 – KUALITAS SOSIAL MASYARAKAT, KESETARAAN GENDER DAN PEMBERDAYAAN KAUM RENTAN
A KERANGKA PENGAMAN Sebelum dimulainya kegiatan
dan selama pelaksanaan
● Menghargai dan mengakui pemenuhan hak dan proyek
perlindungan terhadap perempuan dan kaum
rentan
● Memberikan kontribusi yang relevan untuk
peningkatan sosial ekonomi masyarakat sesuai
dengan bidang keahlian yang dikuasai
● Menghargai dan mendorong kesetaraan gender
dan pelibatan kelompok rentan dalam pelaksanaan
kegiatan
 LAMPIRAN IV
DAFTAR RIWAYAT PENGABDIAN MASYARAKAT,
PENELITIAN, DAN & PUBLIKASI TIM PENGUSUL
Semua anggota tim yang akan terlibat dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat ini
harus menyusun dan mengirimkan daftar riwayat pengabdian masyarakat, penelitian, dan
publikasi sesuai format berikut ini.

DAFTAR RIWAYAT PENGABDIAN MASYARAKAT, PENELITIAN, DAN PUBLIKASI

A. IDENTITAS DIRI
Nama & Gelar Akademik :
Jenis Kelamin :
Fakultas/Perguruan :
Tinggi
NIDN/NIP/NUP/NPM :
Email :
Nomor Telepon/HP :

B. IDENTITAS SEBAGAI PENULIS

Nama yang digunakan :
dalam publikasi
Identitas Scopus/Web of :
Science
Info Scopus/Web of : h-index:
Science Total sitasi:
Identitas ORCHID :
Identitas Google Scholar : h-index:
Total sitasi:

C. PENGALAMAN PENGABDIAN MASYARAKAT (5 TAHUN TERAKHIR)

Sumber Lokasi
No Judul Tahun Keluaran
Dana Kegiatan
1
2
3
Dst.

D. PENGALAMAN PENELITIAN (5 TAHUN TERAKHIR)

Nilai Sumber Posisi
Mitra
No Judul Penelitian Tahun Pendanaa Pendanaa dalam
Penelitian
n n Penelitian
1
2
 3
Dst.

E. PUBLIKASI ILMIAH TERINDEKS (3 TAHUN TERAKHIR)

Posisi
Bentuk
Volume/ (First/Co-/
No Judul (Jurnal, Buku,
Nomor/Tahun Corresponding
Buku, dll)
Author)
1
2
3
Dst.

D. LAIN-LAIN (PERTEMUAN ILMIAH, PENGHARGAAN, DLL)

No Kegiatan Tahun Waktu & Tempat
1
2
3
Dst.

Semua data dan informasi yang saya isikan dan cantumkan dalam daftar riwayat
pengabdian masyarakat, penelitian dan publikasi ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan kebenaran dan keabsahannya.
[kota, tanggal, bulan, tahun]
[Ketua/Anggota] Tim,

tandatangan

[nama lengkap]
[NIDN/NIP/NUP/NPM]
 LAMPIRAN V
FORMAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI
KELOMPOK SASARAN

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KELOMPOK SASARAN

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
Alamat :
Jabatan :

Atas nama [kelompok sasaran] menyatakan bersedia bekerjasama dalam pelaksanaan

pengabdian masyarakat dengan judul:

[JUDUL PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT]

Yang akan dilaksanakan oleh Tim dari [nama perguruan tinggi], yang diketuai oleh
[nama ketua pengabdian masyarakat].

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

[kota, tanggal, bulan, tahun]

Yang membuat pernyataan,

tandatangan

[nama lengkap]
[jabatan]
 LAMPIRAN VI
PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENGABDIAN
MASYARAKAT
Semua anggota tim yang akan terlibat dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat ini
harus menyusun dan mengirimkan daftar riwayat pengabdian masyarakat, penelitian, dan
publikasi sesuai format berikut ini.

PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIDN/NIP/NUP/ :
NPM
Fakultas/Perguruan :
Tinggi
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sejujurnya bahwa bersedia untuk ikut serta sebagai
[Ketua/Anggota] pengabdi masyarakat dalam kegiatan pengabdian masyarakat dengan
judul:

[JUDUL PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT]

Bilamana saya ternyata dikemudian hari tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan
di atas, saya bersedia diberhentikan keikutsertaan saya dari kegiatan pengabdian
masyarakat tersebut.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya
tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun.
[kota, tanggal, bulan, tahun]
[Ketua/Anggota] Tim,

tandatangan

[nama lengkap]
[NIDN/NIP/NUP/NPM]
 LAMPIRAN VII
PERNYATAAN ANTI KORUPSI
Semua anggota tim yang akan terlibat dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat ini
harus menyusun dan mengirimkan daftar riwayat pengabdian masyarakat, penelitian, dan
publikasi sesuai format berikut ini.

PERNYATAAN DIRI TIDAK AKAN MELAKUKAN

KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jabatan Perguruan Fakultas NIDN/NIP/NUP/NPM Alamat

Tinggi

1. Ketua

2. Anggota

3. dsb…

Dengan ini menyatakan bahwa:

2. Tidak akan melakukan tindakan korupsi, kolusi, dan nepotisme (KKN).

3. Tidak akan memberikan sesuatu yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi, baik
dalam proses pengajuan dan penilaian proposal, maupun pelaksanaan proposal ini.

4. Tidak akan melakukan tindakan yang melanggar hukum lainnya.

Jika nantinya saya dan/atau anggota tim terbukti melakukan sebagaimana disebutkan di atas, saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan kepada Badan Pengelola
Dana Lingkungan Hidup (BPDLH) terhadap biaya program/kegiatan yang terindikasi disalahgunakan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari siapapun.

[kota, tanggal, bulan, tahun]

[Ketua Tim],

tandatangan & materai

[nama lengkap]
[NIDN/NIP/NUP]

Nama Anggota Tandatangan

1.

2.
 LAMPIRAN VIII
PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT PROSES HUKUM
Semua anggota tim yang akan terlibat dalam pelaksanaan pengabdian masyarakat ini
harus menyusun dan mengirimkan daftar riwayat pengabdian masyarakat, penelitian, dan
publikasi sesuai format berikut ini.

PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERLIBAT PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Jabatan Perguruan Fakultas NIDN/NIP/NUP/NPM Alamat

Tinggi

2. Ketua

3. Anggota

4. dsb…

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak sedang terlibat proses hukum, baik pidana, perdata, maupun
administrasi negara yang berpotensi berpengaruh dan/atau berdampak pada pelaksanaan kegiatan
pengabdian masyarakat yang didanai oleh Badan Pengelola Dana Lingkungan Hidup (BPDLH).

Jika nantinya kami terbukti terlibat proses hukum sebagaimana disebutkan di atas, kami bersedia untuk
mengundurkan diri dari pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat tersebut dan mengembalikan kepada
BPDLH terhadap seluruh biaya kegiatan pengabdian masyarakat yang sudah diterima.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya tanpa adanya unsur
paksaan dari siapapun.

[kota, tanggal, bulan, tahun]

[Ketua Tim],

tandatangan & materai

[nama lengkap]
[NIDN/NIP/NUP]

Nama Anggota Tandatangan

1.

2.
 LAMPIRAN IX
PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEASLIAN DOKUMEN DAN
INFORMASI DALAM PROPOSAL

PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEASLIAN DOKUMEN DAN INFORMASI

DALAM PROPOSAL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
NIDN/NIP :
Fakultas/Perguruan :
Tinggi
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa dokumen dan informasi yang dimasukkan maupun
disampaikan/dilampirkan sebagai bagian dari pengajuan proposal pengabdian masyarakat
dengan judul:

[JUDUL PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT]

adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan kebenaran dan keabsahannya.

Jika nantinya terbukti ada dokumen atau informasi yang tidak benar dan tidak dapat
dipertanggungjawabkan kebenaran dan keabsahannya, kami bersedia untuk
mengundurkan diri dari pelaksanaan kegiatan pengabdian masyarakat tersebut dan
mengembalikan kepada BPDLH terhadap seluruh biaya kegiatan pengabdian masyarakat
yang sudah diterima.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya
tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun.
[kota, tanggal, bulan, tahun]
Ketua Tim,

tandatangan & materai

[nama lengkap]
[NIDN/NIP]