FORMAT PROGRAM KERJA

1. Klasifikasi Program Kerja

Program kerja SM KM UNDIP Periode 2012 terdiri dari :
a. Program Kerja Rutin
Proker yang dilakukan secara rutin dan berulang-ulang satu
periode waktu (minggu/bulan/tahunan).
Contoh :
1) Rapat SM KM Undip
2) Sidang SM KM Undip
b. Program Kerja Insidental
Proker yang dilakukan dalam rangka penyikapan-penyikapan
terhadap suatu permasalahan baik di dalam maupun di luar
kampus.
Contoh :
1) Audiensi dengan pihak rektorat
2) Audiensi dengan DPRD kota Semarang
c.Program Kerja Kepanitiaan
Program kerja yang membutuhkan kepanitiaan khusus (open
recruitment)
Contoh :
1) Kajian Sosial Politik
2) Seminar
3) Laporan Pertanggungjawaban BEM KM Undip
4) Pemilihan Raya Undip
d. Program Kerja Non Kepanitiaan
Program kerja yang tidak membutuhkan kepanitiaan khusus
(open recruitment)
Contoh :
1) Studi Banding
2) Up Grading

2. Rencana Program Kerja

PROGRAM KERJA KOMISI ATAU BADAN KELENGKAPAN
SENAT MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS DIPONEGORO
(SM KM UNDIP)
2012
(Cambria, 13, Bold, spasi 1,15)
I.

KATA PENGANTAR (Cambria, 11, Bold, spasi 1,5)

Berisi

kalimat-kalimat

pengantar

dari

komisi

dan

badan

kelengkapan. (Cambria, 11, spasi 1,5)

II.

VISI DAN MISI

A. VISI
Visi dari Komisi dan badan kelengkapan selama satu tahun
B. MISI
Misi dari Komisi dan badan kelengkapan selama satu tahun

III.

BIODATA PENGURUS
Jabatan

IV.

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

Jurusan/Angakatan

Alamat Asal

Alamat Kos

Alamat email

No. HP

ARAHAN KERJA

Berisi tentang harapan dan fokus arahan kerja selama satu tahun
ke depan.
V.

PROGRAM KERJA

1. JUDUL KEGIATAN
Kegiatan rutin/Insidental/Kepanitiaan/Non

Sifat Kegiatan

Kepanitiaan
Latar Belakang

Latar Belakang
Tujuan
Sasaran
Abstraksi Umum
Waktu Pelaksanaan
Target
Parameter
Keberhasilan

mengenai

awal

mula

kegiatan tersebut harus diadakan

Tujuan dari pelaksanaan kegiatan
Sasaran pelaksanaan kegiatan
Gambaran umum mengenai pelasanaan
Waktu pelaksanaan kegiatan ini
Target dari pelaksanaan kegiatan
Parameter keberhasilan yang diharapkan
untuk mengetahui keberhasilan kegiatan
Penanggung jawab dari kegiatan yang telah
berlangsung

PJ

Dana
Timeline
VI.

Nama

NIM

Fakultas/Jur :
Jumlah dana yang dibutuhkan
Timeline dari masing-masing program kerja

PENUTUP
Berisi kata penutup dan harapan dari program kerja yang telah

dibuat.

FORMAT PROPOSAL KEGIATAN

1. Cover Proposal
Format cover dan desain proposal bebas, asal sopan, menarik dan
sesuai dengan standar kesekretariatan SM KM UNDIP.
Format cover proposal :

PROPOSAL
KEGIATAN XXX
KOMISI X/BADAN KELENGAKAPAN X

No. PROPOSAL

SENAT MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

1.1.

Nomor Proposal
NO.
PROPOSAL

No/Kode/Klasifikasi/SM-KM

UNDIP/bulan/tahun)
Keterangan :

No

:Terdiri

dari

tiga

digit,

diminta

di

Sekretaris

Legislatif
Kode

: Kode proposal (sesuai jenis kegiatan)

Klasifikasi

: Sesuai dengan Komisi/ badan Kelengkapan

SM-KM UNDIP : Nama lembaga yang menaungi

Bulan

: Bulan dikeluarkan proposal dalam angka romawi

Tahun

: Tahun dikeluarkan proposal dalam angka latin

a.

Kode Proposal
A : Untuk kegiatan rutin
B : Untuk kegiatan insidental
C : Untuk kegiatan kepanitiaan
D : Untuk kegiatan non kepanitiaan

b.

Klasifikasi
PIMPINAN

: Pimpinan SM KM Undip (Ketua, Wakil I dan Wakil II)

BURT

: Badan Urusan Rumah Tangga SM KM Undip

BKSAP

: Badan Kerjasama Antar Parlemen SM KM Undip

Komisi I

: Komisi Fasilitas dan Anggaran

Komisi II

: Komisi Pendidikan dan Sumber Daya

Komisi III

: Komisi Minat Bakat dan Pengabdian Masyarakat

Komisi IV

: Komisi Kebijakan Organisasi Mahasiswa

Contoh : NO. PROPOSAL 001/B/BURT/SM-KM UNDIP/IV/2012

NO. PROPOSAL 002/C/KOMISI IV/SM-KM UNDIP/VIII/2012

2.
Format Proposal
2.1. Lembar Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
(Cambria, 12, Bold, spasi 1,5)
Nama Kegiatan (Cambria, 11, Bold, spasi 1,5)

Nama kegiatan yang akan dilaksanakan

Bentuk Kegiatan
Bentuk kegiatan tersebut
Penaggung Jawab
Nama ketua SM KM UNDIP 2012
Ketua Pelaksana
Nama Ketua pelaksana kegiatan
Sasaran Kegiatan
Pihak-pihak atau individu-individu yang akan menjadi sasaran dari
target kegiatan.
Waktu Pelaksanaan
Berisi hari dan tanggal pelaksanaan acara tersebut.
Tempat Pelaksanaan
Berisi tempat pelaksanaan acara tersebut.
Dana Total Kegiatan
Dana total yang dibutuhkan untuk kegiatan
Sumber Dana
Dana Rektorat

Rp

Sponsor

Rp

Donatur

Rp

Total

Rp

NB. Untuk urutan dana, dituliskan dari sumber instansi yang tertinggi,
yaitu : Universitas, Fakultas, Sponsor, Donatur.
2.2.

Halaman Pengesahan
Kota tempat dikeluarkannya proposal, Tanggal Bulan Tahun
PANITIA XXX
SENAT MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2012

Ketua Panitia

Sekretaris

Cap
Kegiatan

..

NIM.

NIM..
Mengetahui,

Ketua

Ketua Komisi X/Badan

SM KM UNDIP

Kelengkapan X

Cap
SM KM

SM KM UNDIP

Fahmi Syafaat
NIM J2C 008 089

.
NIM..

Pembantu Rektor III

Universitas Diponegoro

Drs. Warsito, SU
NIP 195402021981031014

NB :
1) Pada penempatan ttd, jabatan yang lebih tinggi berada paling
kiri.
2) NIP & NIM tidak diakhiri tanda titik.
2.3.

Isi
PROPOSAL
KEGIATAN XXX (JUDUL PROPOSAL)
(Cambria, 12, Bold, spasi 1,5)

I.

PENDAHULUAN (Cambria, 11, Bold, spasi 1,5)

Berisi tentang latar belakang dan dasar pemikiran, yaitu hal-hal

atau

alasan-alasan

yang

mendasari

pengambilan

keputusan

adanya kegiatan tersebut.

II.

LANDASAN KEGIATAN

Berisi tetang dasar kegiatan, yaitu pedoman yang digunakan

sebagai dasar dalam melaksanakan kegiatan.
III.

NAMA KEGIATAN

Berisi tentang judul kegiatan.

IV.

TEMA KEGIATAN (optional-bisa ada, bisa tidak)

Berisi tentang tema pokok yang dipakai untuk kegiatan tersebut.

V.

TUJUAN KEGIATAN
A. Umum
Menggambarkan sebuah visi kegiatan
B. Khusus
Merupakan penjabaran dari tujuan umum

(Tujuan kegiatan bukan sekedar bahasa klasik untuk mengisi

proposal. Namun disusun terencana oleh SC yang pada akhir
kegiatan akan dievaluasi lalu dibuat rekomendasi)

VI.

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

Berisi tentang waktu dan tempat pelaksanaan acara tersebut.

Hari /Tanggal

: ...........................................

Waktu

: ...........................................

Tempat

: (alamat lokasi ditulis dengan lengkap dan benar)

Keterangan :
a)

Acara yang berlangsung selama sehari, ditulis

jam dimulai sampai berakhir

b)

Acara yang berlangsung lebih dari sehari, cukup

ditulis tanggal acaranya saja

VII.
Berisi

DESKRIPSI KEGIATAN
tentang

deskripsi/gambaran

kegiatan

secara

umum

(misalnya berupa rangkaian kegiatan, kunjungan).

VIII.
Berisi

SASARAN KEGIATAN
tentang

pihak-pihak

atau

individu-individu

yang

akan

menjadi sasaran dari target kegiatan. Sasaran kegiatan haruslah

jelas dan definitif. Penggunaan kata segmentasi untuk seluruh
mahasiswa Undip adalah kata yang tidak jelas dan tidak definitif,
karena mahasiswa Undip umum punya banyak klasifikasi dan
masing-masing mempunyai cara pendekatan sendiri-sendiri.
IX.

KEPANITIAAN

Berisi susunan nama orang-orang yang bekerja untuk mengelola

acara tersebut. Terdiri dari :
Pelindung

Penanggung Jawab

Penasehat (jika perlu)

Steering Committe

Organizing Committe
Ketua Panitia

Wakil (jika perlu)

Sekretaris

Bendahara

Sie. Acara
Sie. Konsumsi

:
:

Sie. Peralatan & Perlengkapan

Sie. Dekorasi & Dokumentasi

Sie. Humas & Publikasi

Sie lainnya yang dirasa perlu

X.

SUSUNAN ACARA

Berisi tentang rencana urutan jalannya acara tersebut, atau bisa

juga berupa jadwal kegiatan.
XI.

RENCANA ANGGARAN

Berisi estimasi

rencana kebutuhan dana keseluruhan acara.

Sehingga dapat digunakan sebagai acuan untuk perencanaan

pengeluaran di semua bagian acara.
Contoh :
Rencana Anggaran Dana
A. Pengeluaran
1. Perlengkapan
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

2. Konsumsi
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

3. Acara
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

4. Publikasi dan Humas

(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

5. Dokumentasi
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

6. Dekorasi
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

10

7. Keamanan (untuk acara tertentu)

Jumlah

Rp

8. Transportasi (untuk acara tertentu)

(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

9. Kesekretariatan
(Rincian)

Rp
Jumlah

10. PPPK

Rp

(untuk acara tertentu)

Jumlah

Total

Rp
Rp

B. Pemasukan
(Rincian)

Rp

Total
XII.

Rp

LAYANAN INFORMASI
Berisi nama lengkap dan nomor telepon panitia yang dapat

dihubungi untuk segala informasi kegiatan tersebut (cukup 2-3

orang saja, biasanya ketua panitia dan ketua sie humas).
XIII.

PENUTUP
Berisi kata penutup dan harapan jalannya kegiatan.

KETERANGAN :
a.

Proposal arsip dan untuk rektorat sesuai denga format resmi

yang tertera di atas.

b.

Proposal untuk sponsor atau donatur dapat menggunakan

desain sesuai dengan desain kreasi masing-masing, tetapi tetap
mengacu pada format yang tertera di atas.
3.

Mekanisme Pengajuan Proposal

a. Pembuatan proposal kegiatan oleh sekretaris panitia.

11

b. Panitia membuat surat permohonan dana yang diajukan ke

Pembantu Rektor III.
c. Proposal dan surat permohonan dana ditandatangani oleh
sekretaris dan ketua panitia.
d. Proposal harus diketahui dan diperiksa oleh BURT SM
KM Undip (tanda cek atau paraf kecil di samping NIM Ketua
SM KM UNDIP) sebelum ditandatangani oleh Ketua SM KM
UNDIP.
e. Proposal dan surat permohonan dana ditandatangani oleh
Ketua SM KM UNDIP.
f.

Proposal diajukan ke Pembantu Rektor III untuk disahkan

(ditandatangani). Panitia bisa menghubungi sekretaris PR III,
untuk membantu mengurus proses pengesahan proposal
tersebut dari PR III.

g. Proposal asli yang telah ditandatangani PR III, dibuat rangkap

4 (untuk panitia kegiatan, Komisi/Badan kelengkapan, BURT
SM KM Undip dan Rektorat).
h. Proposal asli dan yang telah dibuat rangkap/digandakan harus
distempel SM KM UNDIP dan di stempel UNDIP (di TU
Rektorat).
i.

Proposal dan surat permohonan dana dimasukkan ke bagian

Tata Usaha (TU) untuk pencairan dana (dengan mengikuti
alur rektorat, saat mengajukan tanya bagaimana alurnyaingatlah alurnya dengan baik, agar nanti kalau ada keperluan
yang sama, sudah paham dan tidak bingung).

j.

Proposal asli (dipegang sekretaris panitia) dapat digandakan

sesuai kebutuhan untuk keperluan sponshorship.

k. Panitia menunggu dana cair dari Rektorat dengan terus

berkoordinasi (baca: menagih) ke bagian Minarik (Minat,
Penalaran, dan Informasi Akademik) dan berkoordinasi dengan
Bendahara BURT SM KM Undip.
l.

Pengecekan proposal dan jumlah dana turun oleh Bendahara

BURT SM KM Undip

12

m. Untuk keperluan tertentu (misal : untuk kerja sama sponsor,

dsb.), bila akan menggunakan proposal baru yang berbeda
format dengan proposal sebelumnya, silakan mengulangi
langkah-langkah seperti di atas (mengajukan permohonan lagi
ke rektorat). Tanda tangan pihak rektorat TIDAK BOLEH DI
SCAN, kecuali panitia telah MEMINTA IZIN LANGSUNG
kepada pihak yang bersangkutan. Mohon hal ini dijadikan
perhatian agar tidak terjadi kesalahpahaman di kemudian
hari. Adapun bahasa dan tampilan proposal baru diserahkan
kepada pihak panitia.

FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

13

1. Cover LPJ
Format desain dan cover laporan pertanggungjawaban bebas,
asal sopan, menarik dan sesuai dengan standar kesekretariatan
BEM KM UNDIP.
Contoh cover :

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
KEGIATAN XXX
KOMISI X/BADAN KELENGKAPAN X
No. LPJ

SENAT MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2012

1.1.

Nomor LPJ
NO. LPJ( No/Kode LPJ/Klasifikasi/SM-KM UNDIP/bulan/tahun
)

14

Keterangan :
No

:Terdiri dari tiga digit, diminta di BURT SM KM Undip

Kode

: Kode LPJ(sesuai jenis kegiatan)

Klasifikasi

: Sesuai dengan Komisi/ Badan Kelengkapan

SM-KM UNDIP : Nama lembaga yang menaungi

Bulan

: Bulan dikeluarkan proposal dalam angka romawi

Tahun

: Tahun dikeluarkan proposal dalam angka latin

a. Kode Proposal
A : Untuk kegiatan rutin
B : Untuk kegiatan insidental
C : Untuk kegiatan kepanitiaan
D : Untuk kegiatan non kepanitiaan
b. Klasifikasi
PIMPINAN

: Pimpinan SM KM Undip (Ketua, Wakil I dan Wakil II)

BURT

: Badan Urusan Rumah Tangga SM KM Undip

BKSAP

: Badan Kerjasama Antar Parlemen SM KM Undip

Komisi I

: Komisi Fasilitas dan Anggaran

Komisi II

: Komisi Pendidikan dan Sumber Daya

Komisi III

: Komisi Minat Bakat dan Pengabdian Masyarakat

Komisi IV

: Komisi Kebijakan Organisasi Mahasiswa

Contoh : NO. PROPOSAL 001/B/BKSAP/SM-KM UNDIP/IV/2012

NO. PROPOSAL 002/C/Komisi II/SM-KM UNDIP/VIII/2012

15

2. Format LPJ
2.1. Lembar Pengesahan
LEMBAR PENGESAHAN
(Cambria, 12, Bold, spasi 1,5)
Nama Kegiatan (Cambria, 11, Bold, spasi 1,5)
Nama kegiatan yang akan dilaksanakan
Bentuk Kegiatan
Bentuk kegiatan tersebut
Penaggung Jawab
Nama Presiden BEM KM UNDIP 2012
Ketua Pelaksana
Nama Ketua pelaksana kegiatan
Sasaran Kegiatan
Pihak-pihak atau individu-individu yang akan menjadi sasaran dari
target kegiatan.
Jumlah peserta :
Waktu Pelaksanaan
Berisi hari dan tanggal pelaksanaan acara tersebut.
Tempat Pelaksanaan
Berisi tempat pelaksanaan acara tersebut.
Dana Total Kegiatan
Dana total yang dibutuhkan untuk kegiatan
Sumber Dana
Dana Rektorat

Rp

Sponsor

Rp

Donatur

Rp

Total

Rp

NB. Untuk urutan dana, dituliskan dari sumber instansi yang tertinggi,
yaitu : Universitas, Sponsor dan Donatur.

2.2.

Halaman Pengesahan

16

Kota tempat dikeluarkannya proposal, Tanggal Bulan Tahun

PANITIA XXX
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2012
Ketua Panitia

Sekretaris

Cap
Kegiatan

..

NIM.

NIM..
Mengetahui,

Presiden

Ketua Komisi X/Badan

SM KM UNDIP

Kelengkapan X
SM KM UNDIP

Cap
SM KM

Fahmi Syafaat
NIM J2C 008 089

.
NIM..

Pembantu Rektor III

Universitas Diponegoro

Drs. Warsito, SU
NIP 195402021981031014

NB :
1) Pada penempatan ttd, jabatan yang lebih tinggi berada paling
kiri.

17

2) NIP & NIM tidak diakhiri tanda titik.

2.3.

Isi
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
KEGIATAN XXX (JUDUL KEGIATAN)
I.

KATA PENGANTAR
Berisi kalimat-kalimat pengantar dari panitia.

II.

HALAMAN PERSEMBAHAN

Berisi penyampaian kepada siapa laporan pertanggungjawaban

tersebut untuk ditujukan. Dapat ditambahkan dengan motto yang
digunakan selama kegiatan oleh panitia.
III.

PENDAHULUAN

Berisi

alasan-alasan

yang

mendasari

pembuatan

laporan

pertanggungjawaban ini.
IV.

NAMA KEGIATAN

Berisi tentang judul kegiatan.

V.

LAPORAN KEGIATAN
A.

Persiapan Acara
A.1.
A.2.

B.

Pembentukan Kepanitiaan.
Persiapan Panitia.
Pelaksanaan Acara

B.1.Acara
Merupakan

penjelasan

dari

rangkaian

pelaksanaan

kegiatan (acara) pada hari H dari awal hingga akhir

kegiatan secara urut dan runtut, bukan susunan acara
yang terdapat pada proposal
B.2.Kesekretariatan

18

Merupakan laporan seluruh daftar surat masuk dan surat

keluar (dengan rincian nomor dan hal) dalam kaitan
tersebut.

VI.

EVALUASI KEGIATAN

A.

Panitia
Laporan kegiatan dan kendala yang dihadapi ketua panitia,
seretaris, bendahara serta dari tiap seksi serta solusi yang
telah dilakukan agar kegiatan ini dapat berjalan dengan
lancar.

A.1.Ketua Panitia
Laporan

: xxx

Kendala

: xxx

Solusi : xxx
A.2.Sekretraris
Laporan

: xxx

Kendala

: xxx

Solusi

: xxx

A.3.......dst.
B.

Peserta
Berisi laporan rekapan peserta yang hadir mengikuti kegiatan
tersebut.

B.1.Jumlah

B.2.Rincian

: (lampiran)

C.

Evaluasi Umum
Berisi tentang evaluasi kegiatan secara keseluruhan (seluruh
kepanitiaan) secara detail dan terperinci.

VII.

LAPORAN KEUANGAN

19

A.

Penggunaan Dana
1. Perlengkapan
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

2. Konsumsi
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

3. Acara
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

4. Publikasi dan Humas

(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

5. Dokumentasi
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

6. Dekorasi
(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

7. Keamanan (untuk acara tertentu)

Jumlah

Rp

8. Transportasi (untuk acara tertentu)

(Rincian)

Rp
Jumlah

Rp

9. Kesekretariatan
(Rincian)

Rp
Jumlah

10. PPPK

(untuk acara tertentu)

Jumlah

Total

B.

Rp
Rp
Rp

Pemasukan Dana

20

(Rincian dari mana saja dana kegiatan diperoleh)

C.

Keterangan Rugi atau Laba

VIII.

KESIMPULAN DAN REKOMENDASI

Berisi kesimpulan dari panitia mengenai kegiatan tersebut, dan

rekomendasi untuk kegiatan selanjutnya.
Rekomendasi dalam bentuk :
a. Rekomendasi tempat pelaksanaan kegiatan
b. Rekomendasi pembicara
c. Rekomendasi tempat pemesanan catering
d. Rekomendasi sponsor
e. Rekomendasi tempat pemesanan backdrop, spanduk, pamflet,
kenang-kenangan, dsb.
f.

Rekomendasi tempat sewa peralatan, sound system,dsb.

g. Rekomendasi lainnya
IX.

LAMPIRAN

Berisi seluruh data yang digunakan dalam acara tersebut (hard

copy) yang merupakan dokumentasi keseluruhan acara, seperti :
a. Contact Person yang harus dihubungi atau bagian yang harus
dihubungi untuk kegiatan yang sejenis berikutnya
b. Daftar Peserta
c. Surat keluar dan surat masuk
d. Foto kegiatan (foto panitia lengkap, foto saat rapat kepanitiaan,
foto lengkap saat hari H kegiatan, dsb)
e. Kuitansi atau nota
f.

Berkas-berkas lain yang dikeluarkan selama kegiatan tersebut

berlangsung, misal:
1)

Pamflet open recruitment panitia

2)

Pamflet kegiatan

3)

Term of Reference (TOR)

4)

Curiculum Vitae (CV) pembicara & moderator

21

X.

5)

Co card panitia & peserta

6)

Makalah

7)

Sertifikat, dll.
PENUTUP

Berisi kata penutup, ucapan syukur, serta ucapan terimakasih

kepada semua pihak yang telah membantu terselenggaranya
kegiatan tersebut.
3. Mekanisme Pengajuan LPJ
a. Pembuatan LPJ kegiatan oleh panitia kegiatan oleh panitia
kegiatan, sesuai dengan standar kesekretariatan SM KM
UNDIP (tidak boleh asal buat).
b. Proses pembuatan LPJ disarankan segera setelah hari H
kegiatan, (maksimal 7 hari setelah hari H kegiatan, karena
penyerahan

LPJ

kegiatan

kegiatan).
c. Panitia kegiatan

maksimal

menyampaikan

14

dan

setelah

hari

mempertanggung

jawabkan LPJ kegiatan dalam rapat koordinasi SM KM Undip

d. LPJ harus diketahui dan diperiksa oleh BURT SM KM Undip
(tanda cek atau paraf kecil di samping NIM Ketua SM KM
Undip) sebelum ditandatangani oleh Ketua SM KM UNDIP.
e. LPJ ditandatangani oleh Ketua SM KM UNDIP.
f. LPJ diajukan kepada Pembantu Rektor III, untuk mendapatkan
persetujuan dan ditandatangani.
g. Setelah mendapat persetujuan Pembantu Rektor III, LPJ dibuat
rangkap

(untuk

panitia

kegiatan,

Komisi/Badan

kelengkapan, BURT dan Rektorat). LPJ dapat digandakan lebih,

apabila ada dari pihak sponsor/donatur berkehendak untuk
memintanya (sesuai kesepakatan di awal).
h. LPJ asli dan LPJ yang telah dibuat rangkap/digandakan, harus
di stempel SM KM UNDIP (di Sekre SM KM UNDIP) dan
distempel Undip (di TU Rektorat).
i. LPJ yang sudah dibuat rangkap/digandakan,

diserahkan

kepada pihak-pihak yang telah tersebut di point h, maksimal

14 hari setelah hari H kegiatan.

22

FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BERKALA

1.

Laporan Pertanggungjawaban Per 6 Bulan

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
KOMISI X/BADAN KELENGKAPAN X
SENAT MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
(SM KM UNDIP)
2012
(Cambria, 13 spasi 1,15 Bold)

1. Kegiatan xxx (Cambria, 11, Bold, spasi 1,5)

A. Proker
A.1. Judul Proker
A.2. Tujuan Proker
A.3. Target Proker
A.4. Parameter Keberhasilan
B. Realisasi Kegiatan dan Evaluasi
B.1. Deskripsi/Bentuk Kegiatan
Disebutkan bagaimana kegiatan tersebut dilaksanakan
B.2. Waktu dan Tempat Pelaksanaan
B.3. Penanggung Jawab
B.4. Jumlah Peserta
B.5. Jumlah panitia
B.6. Realisasi Dana
B.7. Pengarsipan
Proposal No. xxx
LPJ No. xxx
Telah / belum diserahkan pada BURT SM KM Undip
C. Kendala dan Rekomendasi
C.1. Kendala
C.2. Rekomendasi
D. Kesimpulan

23

Ketua Komisi/Badan kelengkapan

(Nama Lengkap)
NIM ..........
(Cambria, 11, Bold, Underline,
spasi 1,15)

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

SENAT MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2.
1.1. Cover LPJ

Laporan Pertanggung Jawaban Akhir Tahun

PERIODE 2012

VISI SM KM UNDIP
24

Daftar Isi
Daftar Isi
1. Cover
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Sambutan Ketua SM KM UNDIP
5. Pendahuluan
6. Struktur Organisasi SM KM UNDIP
7. Laporan Pertanggungjawaban SM KM UNDIP
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.6.

Badan Urusan Rumah Tangga (BURT)

Badan Kerjasama Antar Parlemen (BKSAP)
Komisi 1 (Fasilitas dan Anggaran)
Komisi II (Pendidikan dan Sumber Daya Manusia)
Komisi III (Mikat dan Pengabdian Masyarakat)
Kemisi IV (Kebijakan Organisasi Mahasiswa)

8. Penutup
9. Lampiran

1.2.

Format LPJ
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
KOMISI X/BADAN KELENGKAPAN X

25

SENAT MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA

UNIVERSITAS DIPONEGORO
(SM KM UNDIP)
2012
(Cambria, 12 spasi 1,15 Bold)
I.

KATA PENGANTAR (Cambria, 11, Bold, spasi 1,5)

Berisi kalimat-kalimat pengantar dari staf Kementerian. (Cambria,
11, spasi 1,5)

II.

VISI DAN MISI

C. VISI
Visi dari Komisi dan badan kelengkapan selama satu tahun
D. MISI
Misi dari Komisi dan badan kelengkapan selama satu tahun

III.

BIODATA PENGURUS
Jabatan

IV.

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tempat/Tanggal Lahir

Agama

Jurusan/Angakatan

Alamat Asal

Alamat Kos

Alamat email

No. HP

ARAHAN KERJA
Berisi tentang harapan dan fokus arahan kerja selama satu tahun
ke depan.

26

V.

HASIL PENCAPAIAN KERJA

Berisi tentang hasil pencapain dari arahan kerja selama satu
tahun ke depan.

VI.

REALISASI KEGIATAN

1. JUDUL KEGIATAN
Sifat Kegiatan
Bentuk Kegiatan
Tujuan
Sasaran
Abstraksi Umum
Waktu dan Tempat
Target
Parameter
Keberhasilan

Kegiatan rutin/Insidental/Kepanitiaan/Non
Kepanitiaan
Disebutkan bagaimana kegiatan tersebut
dilaksanakan
Tujuan dari pelaksanaan kegiatan
Sasaran pelaksanaan kegiatan
Gambaran umum mengenai pelasanaan
Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan ini
Target dari pelaksanaan kegiatan
Parameter keberhasilan yang diharapkan
untuk
Penanggung jawab dari kegiatan yang telah
berlangsung

PJ

Nama

NIM

Fakultas/Jur :
Realisasi Kegiatan
Hasil Kegiatan

No.HP/Telp :
Hambatan, keberhasilan kegiatan, saran
Hasil kegiatan terkait dari tujuan awal
kegiatan

Presentasi
Keberhasilan
Pemasukan :
Dana

Pengeluaran :

Rekomendasi

Saldo
:
Saran untuk pelaksanaan selanjutnya
Proposal No. xxx

Pengarsipan

LPJ No. xxx

Telah / belum diserahkan pada BURT SM KM
Undip

27

VII.

PENCAPAIAN KUANTITATIF
(Pencapaian yang berhasil dilakukan dari kepengurusan SM KM
UNDIP periode 2012 jika ditinjau dari segi kuantitatif dengan cara
membandingkan antara jumlah program kerja terlaksana dan
yang tidak terlaksana)

VIII.

PENCAPAIAN KUALITATIF
(Pencapaian yang berhasil dilakukan dari kepengurusan SM KM
UNDIP periode 2012 jika ditinjau dari segi kualitatif)

IX.

REKOMENDASI UMUM
(Masukan atau saran yang penting untuk diperhatikan bagi
perbaikan

kinerja

komisi

dan

badan

kelengkapan

pada

kepengurusan selanjutnya)
X.

PENUTUP
(Berisi kata penutup, ucapan syukur, serta ucapan terimakasih
kepada semua pihak yang telah membantu terselenggaranya
kegiatan tersebut)

ADMINISTRASI DAN KESEKRETARIATAN

28

1. Format Pembuatan Surat Keluar

1.1. Format Kode Surat Keluar
Format kode surat yang digunakan antara lain :
a. Surat Keputusan

: SK

b. Surat Undangan

: SU

c. Surat Permohonan
d. Surat Pemberitahuan

: SPm
: SPb

e. Surat Peminjaman
f.

Surat Pernyataan

g. Surat Mandat

: SPp
: SPn
: SM

h. Surat Tugas

: ST

i.

Surat Keterangan

: SKet

j.

Surat Rekomendasi

: SR

k. Surat Balasan

: SB

1.2. Surat yang Dikeluarkan oleh BURT SM KM Undip

Contoh :
No : 001/ST/SM-KM UNDIP/I/2012
Keterangan :
001

: Nomor urut surat yang dikeluarkan

(terdiri dari 3 digit)

ST

: Surat Tugas (disesuaikan dengan jenis surat, lihat

format kode surat di atas)

SM-KM UNDIP

: Nama lembaga yang mengeluarkan surat

: Bulan dibuat surat (dalam Angka Romawi)

2012

: Tahun dibuatnya surat

1.3. Surat selain yang Dikeluarkan BURT SM KM Undip

a. Surat

Non-Kepanitiaan

(dibuat

oleh

Komisi/Badan

kelengkapan)

29

Contoh :
Nomor : 002/SU/Komisi I/SM-KM UNDIP/III/2012
Keterangan :
002

: Nomor urut surat yang dikeluarkan

(terdiri dari 3 digit)

SU

: Surat Undangan (lihat format kode surat di

atas)
Komisi I

: Nama Komisi/ Badan yang mengeluarkan

surat

SM-KM UNDIP

: Nama lembaga yang menaungi Komisi /

Badan Kelengkapan

III

: Bulan dibuat surat (dalam Angka Romawi)

2012

: Tahun dibuat surat

Kode untuk nama komisi dan badan yang mengeluarkan surat :

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Badan Urusan Rumah Tangga

: BURT
Badan Kerjasama Antar Parlemen
: BKSAP
Komisi Fasilitas dan Anggran
: Komisi I
Komisi Pendidikan dan Sumber Daya Manusia : Komisi II
Komisi Mikat dan Pengabdian Masyarakat
: Komisi III
Komisi Kebijakan Organisasi Mahasiswa : Komisi IV

b. Surat

Kepanitiaan

(dibuat

oleh

panitia

pelaksana

kegiatan)
1) Kepanitiaan Non-Komisi/Badan Kelengkapan
Contoh :
Nomor : 002/SU/Pan-Raker/SM-KM UNDIP/II/2012
Keterangan

002

: Nomor urut surat yang dikeluarkan

SU

: Surat Undangan (lihat format kode surat)

Pan-Raker

: Nama kegiatan

SM-KM UNDIP : Nama lembaga yang menaungi Komisi/

Badan Kelengkapan
II

: Bulan dibuat surat (dalam Angka Romawi)

2012

: Tahun dibuat surat

30

2) Kepanitiaan di Bawah komisi

Nomor : 007/SU/Pan-LPJ/KOMISI IV/SM-KM UNDIP/V/2012
Keterangan :
007

: Nomor urut surat yang dikeluarkan

SU

: Surat Undangan (lihat format kode surat)

Pan-LPJ

: Nama kegiatan

Komisi IV

: Nama Komisi/Badan kelengkapan

SM-KM UNDIP : Nama lembaga yang menaungi

Komisi/Badan
V

: Bulan dibuat surat (dalam Angka Romawi)

2012

: Tahun dibuat surat

1.4. Mekanisme Surat Menyurat

a. Surat Keluar
Adalah surat yang berasal dari SM KM UNDIP, Badan
kelengkapan, komisi dan kepanitiaan di SM KM UNDIP, yang
ditujukan kepada pihak internal (Universitas Diponegoro)
maupun pihak eksternal (selain Universitas Diponegoro)
dengan

mengikuti

Standar

Operasional

Prosedur

Kesekretariatan yang telah ditetapkan.

1) Bentuk Surat Keluar
a) Standarisasi bentuk surat yang digunakan dalam hal
administrasi surat menyurat adalah bentuk lurus penuh.
b) Untuk satu jenis surat yang ditujukan untuk beberapa
instansi menggunakan satu nomor surat.
2) Format Baku Surat Keluar
Semua surat keluar SM KM UNDIP menggunakan format
sebagai berikut :
a) Font Cambria 11, spasi 1,15
b) Margin Top (4,12 cm), Bottom (2,54 cm), Left (3,17 cm),
Right (3,17 cm)
c) Kertas HVS ukuran A4

31

3) Sirkulasi Surat Keluar

a) Surat

keluar

dibuat

atas

persetujuan

Ketua

dan

ditandatangani oleh pihak yang bersangkutan.

b) Sebelum disebarkan, Nomor Surat dicatat pada buku
surat keluar.
c) Untuk setiap surat keluar dibuat rangkap sebagai arsip.
d) Penggunaan atas nama (a.n.) hanya diperkenankan
seizin

pihak

yang

menandatangani
jabatannya

di

bersangkutan

adalah
bawah

dan

pengurus
pengurus

yang

berhak

panitia

yang

panitia

yang

bersangkutan sesuai struktur organisasi.

e) Mekanisme penandatanganan dilaksanakan dengan urut
dan tertib sesuai dengan jabatan.
f) Setiap

pengajuan

dan

penerbitan

surat,

diharap

menggunakan amplop dengan Kop SM-KM UNDIP.

4) Pengarsipan Surat Keluar
Pengarsipan surat keluar berada di buku surat keluar SM KM UNDIP.

No.

No.

Tujuan

Tangg

Surat

Surat

al

Perihal

Asal

Ke
t.

a) Nomor surat keluar yang dibuat oleh Komisi diarsipkan

oleh masing-masing Sekretaris kemudian untuk 1 bulan
sekali dilaporkan kepada BURT SM KM UNDIP 2012.
b) Nomor surat keluar diarsipkan

oleh masing-masing

sekretaris acara, kemudian setelah selesai acara wajib

dilaporkan kepada BURT SM KM UNDIP 2012.
c) Pada setiap acara yang dilaksanakan, Surat Kepanitiaan
selalu dimulai kembali dengan no urut 001 untuk
masing-masing kode surat.
5) Aturan untuk Surat Peminjaman dan Perizinan
Surat untuk peminjaman Gedung Prof. Sudharto, S.H. dan
bus UNDIP, perizinan pemasangan spanduk, permohonan
keringanan biaya atau bebas biaya, yaitu sebagai berikut :

32

Ditujukan

kepada

Pembantu

Rektor

II,

Universitas

III,

Universitas

Diponegoro
Pada bagian bawah surat dituliskan :
Tembusan : 1. Kabag Tarkum
2. Kasubbag Rumah Tangga
Peminjaman Gedung PKM Tembalang Lt. 2
Ditujukan

kepada

Pembantu

Rektor

Diponegoro
Pada bagian bawah surat dituliskan :
Tembusan :
1.Kepala Biro Administrasi Kemahasiswaan
2.Kabag Minat Penalaran dan Informasi kemahasiswaan
1.5. Lembar Pengesahan
a. Surat Pernyataan, Surat Keterangan, Surat kepada pihak intern
atau memorandum, ditanda tangani oleh Pimpinan SM KM
Undip, Peletakan tanda tangan disebelah kanan bawah.
Ketua
SM KM UNDIP
Cap SM

.
NIM..
b. Surat Keputusan, Surat ucapan terima kasih atas sumbangan,
partisipasi, sponsor, maupun bantuan lain, dan surat-surat
yang dikeluarkan oleh BURT SM KM Undip atas nama SM KM
UNDIP, ditandatangani oleh Ketua SM KM Undip dan BURT SM
KM Undip.
Ketua

Sekretaris

SM KM UNDIP

SM KM UNDIP

Cap SM

33

NIM..

NIM..

c. Surat kepada pihak luar yang bersifat administratif/umum/tidak

mengikat (misalnya surat permohonan, surat ijin, dan lainya)
ditandatangani

oleh

Ketua

SM

KM

Undip

dan

Ketua

komisi/Ketua Panitia kegiatan yang bersangkutan.

Ketua

Ketua Komisi

SM KM UNDIP

SM KM UNDIP

Cap SM KM

NIM..

NIM..

d. Surat kepada pihak luar yang bersifat mengikat dalam suatu

hubungan kerjasama dalam suatu kepanitian di luar Komisi
ditandatangani oleh ketua SM KM Undip, ketua panitia dan
sekretaris kegiatan yang bersangkutan.
Ketua Panitia

Sekretaris

Cap
Kegiatan

NIM..

NIM..
Mengetahui
Ketua
SM KM UNDIP

Cap SM KM

.
NIM..
e. Surat kepada pihak luar yang bersifat mengikat dalam suatu
hubungan kerjasama dalam suatu kepanitian di bawah Komisi,

34

ditandatangani oleh ketua SM KM Undip,

ketua panitia, dan

sekretaris kegiatan yang bersangkutan.

Ketua Panitia

Sekretaris

Cap
Kegiatan

NIM..

NIM..
Mengetahui,

Ketua

Ketua Komisi X

SM KM UNDIP

SM KM UNDIP

Cap SM KM

.
f.

NIM..
NIM..
Surat izin kegiatan kepada pejabat/birokrat kampus
Ketua

Ketua Panitia

SM KM UNDIP
Cap SM KM

NIM..

NIM..
Mengetahui,
Pejabat yang berwenang
Cap

.
NIP..

35
Cap
Cap
Cap

2. Format Pengarsipan Surat Masuk

2.1. Surat Masuk
Adalah surat yang ditujukan kepada SM KM UNDIP atau
komisi dan kepanitiaan yang berada di dalam SM KM UNDIP, yang
berasal dari pihak internal (Universitas Diponegoro) maupun pihak
eksternal (selain Universitas Diponegoro).
a. Sirkulasi surat masuk
1) Surat masuk dicatat pada buku surat masuk.
2) Surat yang masuk disampaikan pada yang bersangkutan oleh
BURT setelah dicatat.
3) Tidak diperkenankan membawa surat masuk tanpa izin BURT
(kecuali pimpinan SM KM Undip).
b. Pengarsipan Surat Masuk
Pengarsipan surat masuk berada di buku surat masuk SM KM
UNDIP.
Tabel Pengarsipan Surat Masuk.

No.

No.

Tanggal

Asal

Tanggal

Surat

diterima

Surat

Surat

Perihal

t.

3. Format Pembuatan Kop

3.1.

Ke

Format KOP Surat, Proposal, LPJ

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SENAT MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
(SM KM UNDIP)
Sekretariat: PKM Tembalang. Jl. Prof Sudharto Semarang 50241

36

Keterangan :
(1).

Nama instansi atau badan yang bersangkutan dicetak

dengan huruf kapital semua pada bagian atas kertas dengan

sistem simetris.
(2).

Lambang atau logo UNDIP dicantumkan disebelah kiri

dan lambing atau logo instansi atau badan dicantumkan

disebelah kanan.
(3).

Alamat kesekretariatan badan atau lembaga yang

bersangkutan ditulis lengkap

(4).

Alamat organisasi ditulis dengan huruf kapital pada

setiap kata, kecuali kata tugas atau dengan huruf kapital

semua, tetapi ukuran hurufnya lebih kecil daripada hurufhuruf untuk nama organisasi.

3.2.

Format KOP Amplop

LOGO
UNDIP

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SENAT MAHASISWA KELUARGA MAHASISWA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
(SM KM UNDIP)
Sekretariat: Gedung PKM Jalan Prof H Soedarto Tembalang
Semarang Telp. +628568695507

LOGO SM
KM
UNDIP

Keterangan :
(1). Nama badan atau lembaga yang bersangkutan.

37

(2). Alamat

kesekretariatan

badan

atau

lembaga

yang

bersangkutan.
(3). Jika memiliki website dan e-mail dari badan atau lembaga
tersebut, maka dapat dilampirkan. (Jika berupa event besar,
nama email dapat diganti sesuai dengan email kegiatan).
(4). Pada alamat tujuan surat, tidak perlu menuliskan kepada
yth, tetapi cukup salah satu saja.
Contoh :
Yth. Pembantu Rektor III
Universitas Diponegoro
di Semarang
Yth. Bapak Warsito
Pembantu Rektor III Universitas Diponegoro
di Semarang

Yth. Drs. Warsito, SU

Pembantu Rektor III Universitas Diponegoro
di Semarang
(5). Untuk nama orang diawali dengan sapaan (seperti Bapak,
Ibu, Saudara, atau Saudari). Tidak berlaku untuk jabatan.
Contoh :
Kepada :
Bapak Warsito
di Semarang
Kepada :
Drs. Warsoto, SU
di Semarang

38

Kepada :
Pembantu Rektor III
Universitas Diponegoro
di Semarang

39