NAMA DESA : NAMA KADER : __________________________
KECAMATAN : TAHUN ANGGARAN (T.A.) : __________________________ KABUPATEN / KOTA :
NOMOR INDUK TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR STATUS
NOMOR KARTU NOMOR/ NO. KEPENDUDUKAN NAMA LENGKAP DALAM NO. TELP./HP NAMA POSYANDU KELUARGA (NKK) TANGGAL LAHIR NAMA DUSUN (NIK) TEMPAT KELUARGA (DD-MM-YYYY)