Anda di halaman 1dari 1

FORM PEMANTAUAN REMAJA PUTRI (REMTRI)

NAMA DESA : NAMA KADER : __________________________


KECAMATAN : TAHUN ANGGARAN (T.A.) : __________________________
KABUPATEN / KOTA :

NOMOR INDUK TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR STATUS


NOMOR KARTU NOMOR/
NO. KEPENDUDUKAN NAMA LENGKAP DALAM NO. TELP./HP NAMA POSYANDU
KELUARGA (NKK) TANGGAL LAHIR NAMA DUSUN
(NIK) TEMPAT KELUARGA
(DD-MM-YYYY)

Design By Juanda_TPP-BPSDM-KEMENDESA-PDTT_PLD

Anda mungkin juga menyukai