BORANG HONORORIUM PETUGAS PILIHAN RAYA

PILIHAN RAYA UMUM DEWAN NEGERI SELANGOR KE-15

DUN : _____________________________________________________
JAWATAN
: _____________________________________________________
PILIHAN RAYA

PUSAT MENGUNDI : _____________________________________________________

MAKLUMAT PETUGAS

Nama

No. Kad Pengenalan

Alamat E-mail

Alamat Rumah
Poskod:

JARAK
TARIKH KENYATAAN TUNTUTAN
(KM)
Bertolak dari rumah ke _______________(Pergi/ Balik)

Bertolak dari rumah ke _______________(Pergi/ Balik)

Bertolak dari rumah ke _______________(Pergi/ Balik)

Saya mengesahkan maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

…..........................................................
( )

KEGUNAAN PEJABAT:
AMAUN
BIL HONORORIUM
(RM)
1 Elaun Sagu Hati

2 Elaun Perjalanan

3 Elaun Telefon
BAYARAN YANG DILULUSKAN

…......…..........................................................
Tandatangan Pegawai & Cap Rasmi

Tarikh : __________________