(Nama & alamat rumah)

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

Pengetua,
....................................................
....................................................
....................................................
Tarikh : _____________________

Tuan / Puan

MEMOHON KELUAR DARI ASRAMA

Merujuk kepada perkara di atas, saya memaklumkan bahawa saya ingin memohon untuk keluar dari asrama

dan tinggal di rumah.

2. Maklumat mengenai saya adalah seperti berikut;

2.1 Nama : ____________________________________________

2.2 Tingkatan : ____________________________________________

2.3 Dorm : ____________________________________________

2.4 Tarikh Masuk : ____________________________________________

2.5 Tarikh Keluar : ____________________________________________

2.6 Sebab keluar : ____________________________________________

3. Saya juga akan menyelesaikan segala bayaran yuran makan dan segala bayaran lain sehingga tarikh

terakhir saya tinggal di asrama.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,

________________________________
( )

________________________________________________________________________________________
URUSAN PEJABAT :
Permohonan keluar asrama ini diluluskan / tidak diluluskan pada ____________________ .

Pegawai yang meluluskan,

____________________________
( ) Tarikh : _____________________