Tarikh :

Ibu Bapa / Penjaga,

............................................................

Tuan/ Puan,

KEBENARAN DAN AKUAN IBU/BAPA/PENJAGA BAGI MURID MENAIKI DAN

MENGGUNAKAN KENDERAAN GURU SEBAGAI PENGANGKUTAN UNTUK
MENYERTAI KEJOHANAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

02. Saya ibu/bapa/penjaga bernama :.................................................................................

No. KPT :................................................... kepada anak / jagaan saya yang
bernama...........................................................................
No.SB/KPT.......................................
dan bersekolah di :...............................................................................
Tahun/Tingkatan :............................................ adalah dengan ini, bersetuju dan memberi
kebenaran kepada guru tersebut mengurus dan membawanya bersama menyertai program
seperti butiran dibawah:-

1. Nama :
2. No. KPT :
3. No. Kenderaan :
4. Jenis & Warna :
5. Program :
6. Tarikh :
7. Tempat & Masa :

03. Saya faham dan sedar bahawa segala langkah keselamatan telah dan akan diambil.
Saya juga tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang kepada mana-mana
pihak termasuk guru ini, sekiranya berlaku sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke
atas diri anak saya. Perkara ini adalah atas kehendak dan keizinan saya secara sedar.

04. Sesungguhnya, segala yang dirancangkan oleh manusia, telah ditetapkan

kesudahannya oleh Tuhan. Semoga sentiasa mendapat perlindungan dari Tuhan yang
maha kuasa.

Sekian dan terima kasih.

Yang benar,

___________________________

(Nama penuh ibu/bapa/penjaga)