SMK .

KOD SEKOLAH: ..
TEL: .
emel: ..

BORANG PERMOHONAN PENGAWAS SEKOLAH

TAHUN

1. Nama: _______________________

6. Nama Bapa: ________________________

2. Jantina: ______________________

7. Pekerjaan: __________________________

3. Tarikh Lahir: _________________

8. Nama Ibu: __________________________

4. Tingkatan: ___________________

9. Pekerjaan: __________________________

5. Alamat Rumah:

10. Jawatan yang pernah disandang di sekolah:

________________________________

i) ___________________________________

________________________________

ii) ___________________________________

__________________________

iii) __________________________________

11. Aku Janji

Bahawasanya saya,_____________________________________________ berikrar dan
berjanji, akan melaksanakan tugas dengan penuh dedikasi, demi menjaga nama baik
organisasi dan sekolah ini. Saya juga akan mematuhi segala peraturan sekolah dan arahan
ketua saya, pada setiap masa. Saya sedar bahawa saya, akur untuk di ambil tindakan
disiplin sekiranya saya melanggar mana-mana peraturan sekolah serta tidak menjalankan
tugas yang diamanahkan kepada saya dengan baik.
.

Tandatangan pemohon

Tarikh

__________________________________________________________________________
PENGESAHAN IBUBAPA/ PENJAGA

Tandatangan Ibubapa/Penjaga

Tarikh