BORANG HONORORIUM PETUGAS PILIHAN RAYA

PILIHAN RAYA UMUM DEWAN NEGERI SELANGOR KE-15

DUN : _____________________________________________________
N10 BUKIT MELAWATI
JAWATAN KERANI PENGUNDIAN/KERANI MENGIRA UNDI
: _____________________________________________________
PILIHAN RAYA

PUSAT MENGUNDI SMK SERI TANJONG

: _____________________________________________________

MAKLUMAT PETUGAS

Nama MOHD FAZILI BIN MOHD POZI

No. Kad Pengenalan 851124065013

NO 18 JALAN ALAM 8, TAMAN BAYU ALAM,

Alamat Rumah KUALA SELANGOR

Poskod: 45000

JARAK
TARIKH KENYATAAN TUNTUTAN
(KM)

10 Ogos 2023 Bertolak dari rumah ke _______________(Pergi/

Stadium Tertutup Kuala
Selangor
Balik)

11 Ogos 2023 Bertolak dari rumah ke _______________(Pergi/

Pusat Pengundian Balik) 8
12 Ogos 2023 Bertolak dari rumah ke _______________(Pergi/
Pusat Pengundian Balik) 8

Saya mengesahkan maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.

…..........................................................
( MOHD FAZILI BIN MOHD POZI )

KEGUNAAN PEJABAT:
AMAUN
BIL HONORORIUM
(RM)
1 Elaun Sagu Hati

2 Elaun Perjalanan

3 Elaun Telefon
BAYARAN YANG DILULUSKAN

…......…..........................................................
Tandatangan Pegawai & Cap Rasmi

Tarikh : __________________