SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: ________________Mohd Zubir Bin Ismail______________________________

Tempat / Tanggal Lahir : ___Perak / 5 Sept 1974_________________

Kewarganegaraan : ____Malaysia_________________________

No KTP : ____740905‐08‐5955___________________

No Paspor / Dokumen Keimigrasian : _____________________________________

Pekerjaan / Jabatan : Business Consultant / Training & Development

Alamat / Tempat Tinggal : _No 30 Jalan Rimba Riang 9/15, The Residency

_Kota Damansara, 47810 PJ, Selangor_______

Selanjutnya menyatakan diri sebagai penjamin / penanggung jawab, dengan hormat mengajukan
permohonan __________________PASPORT___________________________________________

Untuk Orang Asing berikut:

Nama : _____________________Imar__________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : __Lubuk Pinang / 2 Jun 1969__________________

Kewarganegaraan : __Indonesia_______________________________

Pekerjaan / Jabatan : __Melawat Sedara__________________________

No Paspor / Dokumen Keimigrasian : ___C5980896______________________________

Pengikut / Hubungan : ___Kawan_________________________________

Alamat di Negara Asal : __________________________________________

__________________________________________

Alamat di Malaysia : _ No 30 Jalan Rimba Riang 9/15, The Residency ____

__ Kota Damansara, 47810 PJ, Selangor___________

Dan sebagai penjamin / penanggung jawab, saya bertanggung jawab penuh terhadap:

1) Hal ehwal keberadaan serta kegiatan Orang Asing yang bersangkutan selama berada di
Malaysia;
2) Se ap perubahan status sipil, status keimigrasian, dan perubahan Alamat;
3) Segala biaya yang mbul sebagai akibat dari keberadaan serta kegiatan Orang Asing yang
bersangkutan selama di Malaysia hingga pemulangannya ke negara asalnya.

Demikian surat pernyataan dan jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian
hari keterangan di atas ternyata dak benar, maka saya sebagai penjamin bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan perundangan‐undangan yang berlaku.

Hormat Saya,

……………………………………………

Mohd Zubir Bin Ismail