KANTOR : ………………………………………… KANTOR : …………………………………………

TANDA PENYERAHAN/PENERIMAAN TANDA PENYERAHAN/PENERIMAAN

Tanggal : ……………………………………………………………. Tanggal : …………………………………………………………….

Diterima dari : ……………………………………………………………. Diterima dari : …………………………………………………………….
Diserahakn Kepada : ……………………………………………………………. Diserahakn Kepada : …………………………………………………………….

Harap diterima barang-barang/surat seperti tersebut di bawah ini : Harap diterima barang-barang/surat seperti tersebut di bawah ini :

NOMOR NOMOR
URAIAN BANYAKNYA SATUAN URAIAN BANYAKNYA SATUAN
URUT URUT

Yang menerima Yang menyerahkan Yang menerima Yang menyerahkan

_________________________ _________________________ _________________________ _________________________