RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. sutomo No.94 Padang

Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
BOOKING KAMAR RAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ________________________________________________
Umur : ________________________________________________
Alamat : ________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________
Dengan ini menyatakan membooking kamar rawatan sebagai berikut :
Nama Ruangan : ________________________________________________
Biaya yang dibayarkan : ________________________________________________
Nama Pasien : ________________________________________________
Sehubungan dengan hal tersebut jika terjadi pembatalan booking maka saya menyetujui hal sebagai berikut :

1. Apabila pasien membatalkan Booking saat hari H, maka DP tersebut tidak dapat dikembalikan.
2. Apabila pasien membatalkan Booking saat H-3 sampai H-1 Tanggal yang di booking (rencana masuk) maka DP
tersebut dapat dikembalikan 50 %.
3. Apabila pasien membatalkan Booking saat H-4 tanggal yang di booking (rencana masuk) maka DP tersebut
dapat dikembalikan 100 %.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan menyadari sepenuhnya peraturan booking diatas.

Padang, ............................20....

(.......................................) (...............................................)
Pasien Pihak Yang Memberi Penjelasan

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

KWITANSI

Telah Terima Dari :............................................................................................................................ .................................

Uang Sejumlah :............................................................................................................................................................

Untuk :............................................................................................................................ ................................

........................................................................................................................................ .....................

Padang,

Rp.

(................................................)