SURAT PERNYATAAN

KEIKUTSERTAAN LOMBA OLAHRAGA TRADISIONAL

HARI ULANG TAHUN DARMA WANITA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
TAHUN 2022

KEPADA YTH. : KETUA DARMA WANITA KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

DARI :
______________________________________________________________
NAMA PENANGUNGJAWAB :
______________________________________________________________
JABATAN :
______________________________________________________________
NOMOR TELEPON :
______________________________________________________________

CABANG OLAHRAGA YANG DIIKUTI

NAMA DAN NO TELP

N CABANG NOMOR LOMBA*
KOORDINATOR
O OLAHRAGA
KATEGORI PUTRI
1 KELOM PANJANG Tim / beregu ……. Tim

2 MENYUMPIT Perorangan ……. Orang

3 BELOGO Perorangan ……. Orang

………………………………/ / /2022
PENANGGUNGJAWAB TIM/KONTINGEN,

--------------------------------------------
 DATA DIRI PESERTA

NAMA

NOMOR INDUK
KEPENDUDUKAN (NIK)

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

JENIS KELAMIN

NO RUMAH
RT/RW

ALAMAT DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
NO TELEPON

TEMPET TEMPET
PAS PHOTO PHOTO COPY KTP
DISINI DISINI