KODE PEMOHON

KODE WILAYAH KODE TEMPAT TUGAS ID GT ID PJGT TANGGAL PENGAJUAN

H
IDENTITAS MADRASAH
NAMA MADRASAH

NAMA PONDOK PESANTREN

ALAMAT MADRASAH
JALAN / DUSUN RW RT
DESA / KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

KODE POS HP/WA

DATA PJGT DAN PENGELOLA MADRASAH
NAMA KEPALA MADRASAH NOMOR HP / WA

NAMA PENANGGUNG JAWAB GURU TUGAS / PJGT NOMOR HP / WA

SUSUNAN PENGURUS NOMOR HP / WA

KEPALA
WAKIL KEPALA
SEKRETARIS
WAKIL SEKRETARIS
BENDAHARA
TATA USAHA

SITUASI DAN KONDISI MADRASAH

SITUASI MADRASAH PESANTREN NON PESANTREN *

KOMUNIKASI MASYARAKAT SEKITAR BERBAHASA INDONESIA DAERAH JAWA MADURA JAWA MADURA .............................. *

KITAB YANG DIAJARKAN BERMAKNA YA TIDAK JIKA BERMAKNA JAWA MADURA ................................... *

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR BERBAHASA INDONESIA DAERAH JAWA MADURA ................................................ *

JUMLAH GURU YANG AKTIF MENGAJAR DENGAN RINCIAN GURU PRIA GURU WANITA

SITUASI DAN KONDISI MURID

JUMLAH MURID MADRASAH PADA SAAT INI
TINGKAT IBTIDAIYAH/AWALIYAH/ULA TSANAWIYAH/WUSTHA
JUMLAH JUMLAH
KELAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3
PUTRA/BANIN
PUTRI/BANAT
JUMLAH
JUMLAH RUANG ATAU KELAS MADRASAH SAAT INI
TINGKAT IBTIDAIYAH/AWALIYAH/ULA TSANAWIYAH/WUSTHA
JUMLAH JUMLAH
KELAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3
PUTRA/BANIN

PERMOHONAN GURU TUGAS INFORMASI LAIN LAIN

GURU TUGAS YANG DIBUTUHKAN SEBANYAK ORANG
DIRENCANAKAN MENGAJAR DIKELAS IBT / TS / ALY

Keterangan
1. Tanda*: Centang pada kolom yang telah disediakan
2. Fromulir berwarna putih dikirim kepada Pengurus Urusan TMTB
Fromulir berwarna hijau dikirim kepada Koordinator Perwakilan
Fromulir berwarna merah sebagai arsip pemohon

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB KEPALA MADRASAH

KOORDINATOR PERWAKILAN GURU TUGAS

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang, Tanda Tangan& Stampel
 KODE PEMOHON
KODE WILAYAH KODE TEMPAT TUGAS ID GT ID PJGT TANGGAL PENGAJUAN
H
IDENTITAS MADRASAH
NAMA MADRASAH

NAMA PONDOK PESANTREN

ALAMAT MADRASAH
JALAN / DUSUN RW RT
DESA / KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

KODE POS HP/WA

DATA PJGT DAN PENGELOLA MADRASAH
NAMA KEPALA MADRASAH NOMOR HP / WA

NAMA PENANGGUNG JAWAB GURU TUGAS / PJGT NOMOR HP / WA

SUSUNAN PENGURUS NOMOR HP / WA

KEPALA
WAKIL KEPALA
SEKRETARIS
WAKIL SEKRETARIS
BENDAHARA
TATA USAHA

SITUASI DAN KONDISI MADRASAH

SITUASI MADRASAH PESANTREN NON PESANTREN *

KOMUNIKASI MASYARAKAT SEKITAR BERBAHASA INDONESIA DAERAH JAWA MADURA JAWA MADURA ............................. *

KITAB YANG DIAJARKAN BERMAKNA YA TIDAK JIKA BERMAKNA JAWA MADURA ................................... *

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR BERBAHASA INDONESIA DAERAH JAWA MADURA ................................................ *

JUMLAH GURU YANG AKTIF MENGAJAR DENGAN RINCIAN GURU PRIA GURU WANITA

SITUASI DAN KONDISI MURID

JUMLAH MURID MADRASAH PADA SAAT INI
TINGKAT IBTIDAIYAH/AWALIYAH/ULA TSANAWIYAH/WUSTHA
JUMLAH JUMLAH
KELAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3
PUTRA/BANIN
PUTRI/BANAT
JUMLAH
JUMLAH RUANG ATAU KELAS MADRASAH SAAT INI
TINGKAT IBTIDAIYAH/AWALIYAH/ULA TSANAWIYAH/WUSTHA
JUMLAH JUMLAH
KELAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3
PUTRA/BANIN

PERMOHONAN GURU TUGAS INFORMASI LAIN LAIN

GURU TUGAS YANG DIBUTUHKAN SEBANYAK ORANG
DIRENCANAKAN MENGAJAR DIKELAS IBT / TS / ALY

Keterangan
1. Tanda*: Centang pada kolom yang telah disediakan
2. Fromulir berwarna putih dikirim kepada Pengurus Urusan TMTB
Fromulir berwarna hijau dikirim kepada Koordinator Perwakilan
Fromulir berwarna merah sebagai arsip pemohon

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB KEPALA MADRASAH

KOORDINATOR PERWAKILAN GURU TUGAS

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang, Tanda Tangan& Stampel
 KODE PEMOHON
KODE WILAYAH KODE TEMPAT TUGAS ID GT ID PJGT TANGGAL PENGAJUAN
H
IDENTITAS MADRASAH
NAMA MADRASAH

NAMA PONDOK PESANTREN

ALAMAT MADRASAH
JALAN / DUSUN RW RT
DESA / KELURAHAN

KECAMATAN

KABUPATEN / KOTA

PROVINSI

KODE POS HP/WA

DATA PJGT DAN PENGELOLA MADRASAH
NAMA KEPALA MADRASAH NOMOR HP / WA

NAMA PENANGGUNG JAWAB GURU TUGAS / PJGT NOMOR HP / WA

SUSUNAN PENGURUS NOMOR HP / WA

KEPALA
WAKIL KEPALA
SEKRETARIS
WAKIL SEKRETARIS
BENDAHARA
TATA USAHA

SITUASI DAN KONDISI MADRASAH

SITUASI MADRASAH PESANTREN NON PESANTREN *

KOMUNIKASI MASYARAKAT SEKITAR BERBAHASA INDONESIA DAERAH JAWA MADURA JAWA MADURA ............................. *

KITAB YANG DIAJARKAN BERMAKNA YA TIDAK JIKA BERMAKNA JAWA MADURA ................................... *

KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR BERBAHASA INDONESIA DAERAH JAWA MADURA ................................................ *

JUMLAH GURU YANG AKTIF MENGAJAR DENGAN RINCIAN GURU PRIA GURU WANITA

SITUASI DAN KONDISI MURID

JUMLAH MURID MADRASAH PADA SAAT INI
TINGKAT IBTIDAIYAH/AWALIYAH/ULA TSANAWIYAH/WUSTHA
JUMLAH JUMLAH
KELAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3
PUTRA/BANIN
PUTRI/BANAT
JUMLAH
JUMLAH RUANG ATAU KELAS MADRASAH SAAT INI
TINGKAT IBTIDAIYAH/AWALIYAH/ULA TSANAWIYAH/WUSTHA
JUMLAH JUMLAH
KELAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3
PUTRA/BANIN

PERMOHONAN GURU TUGAS INFORMASI LAIN LAIN

GURU TUGAS YANG DIBUTUHKAN SEBANYAK ORANG
DIRENCANAKAN MENGAJAR DIKELAS IBT / TS / ALY

Keterangan
1. Tanda*: Centang pada kolom yang telah disediakan
2. Fromulir berwarna putih dikirim kepada Pengurus Urusan TMTB
Fromulir berwarna hijau dikirim kepada Koordinator Perwakilan
Fromulir berwarna merah sebagai arsip pemohon

MENGETAHUI PENANGGUNG JAWAB KEPALA MADRASAH

KOORDINATOR PERWAKILAN GURU TUGAS

Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang, Tanda Tangan& Stampel