Anda di halaman 1dari 3

INSTRUMEN D

JENIS KELAMIN
NAMA WALI/
NO NAMA ANAK NIK WALI/ PENGAMPU WALI/
PENGAMPU
PENGAMPU
INSTRUMEN DATA ANAK YATIM/ PIATU / YATIM - PIATU

TANGGAL NAMA IBU NOMER


TEMPAT LAHIR PROVINSI KTP KOTA/
LAHIR KANDUNG TELEPON
WALI/ WALI/PENGAMP KABUPATEN KTP
WALI/PENGAM WALI/PENGAM WALI /
PENGAMPU U WALI /PENGAMPU
PU PU PENGAMPU

Tertanda
……………………, tanggal/ bulan / tahun

kepala desa/ lurah ……………………………………….


DESA/KELURAHAN
KECAMATAN KTP ALAMAT YANG
KTP WALI ALAMAT KTP WALI
WALI/PENGAMPU DIGUNAKAN
/PENGAMPU

…………………………….

Anda mungkin juga menyukai