FORM DATA SATGAS LINMAS

NAMA LENGKAP (Wajib Diisi) :

NIK KTP (Wajib Diisi) :
JENIS KELAMIN (Wajib Diisi) :
PROVINSI (Wajib Diisi) :
KOTA/KABUPATEN (Wajib Diisi) :
KECAMATAN (Wajib Diisi) :
DES/KELURAHAN (Wajib Diisi) :
PENDIDIKAN FORMAL (Wajib Diisi) :
PENDIDIKAN NON FORMAL (Boleh tidak Diisi) :
PENDAPATAN (Wajib Diisi) :
LAMA PENGABDIAN (Wajib Diisi) :
JUMLAH KELUARGA (Wajib Diisi) :
TEMPAT LAHIR (Wajib Diisi) :
TANGGAL LAHIR (Wajib Diisi) :
ALAMAT LENGKAP (Wajib Diisi) :
NOMOR HP (Wajib Diisi) :
EMAIL (jika tidak ada boleh tidak Diisi ) :
PASSWORD (jika tidak ada boleh tidak Diisi ) :
NOMOR SK (SK sebagai anggota satlinmas) :
TAHUN PENGANGKATAN (Sesuai SK) :

Catatan : Harap lampirkan fotokopi KK, KTP, SK Pengangkatan anggota Satlinmas dan pas
foto ukuran 3x4 untuk penertiban Kartu Anggota Elektronik masing-masing 1
(satu) lembar