FORMULIR ISIAN PEGAWAI

SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEPEGAWAIAN (SIMPEG)

TAHUN 2020

NIP BARU : NIP LAMA :

NAMA :

GELAR DEPAN : GELAR BELAKANG :

TEMPAT LAHIR :
(Kabupaten / Kota)

TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : L P

STATUS PERKAWINAN : AGAMA :

(Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda)

TMT CPNS : TMT PNS :

PENDIDIKAN AWAL :
(Pendidikan Pada Saat Pengangkatan CPNS | Contoh Pengisian : S-1 Sistem Informasi)

TAHUN LULUS :

PENDIDIKAN AKHIR :
(Sesuai Data BKN | Contoh Pengisian : S-2 Teknologi Informasi)

TAHUN LULUS :

JENIS JABATAN :
(Jenis Jabatan Saat Ini) (Struktural / Fungsional Tertentu / Fungsional Umum)

NAMA JABATAN :
(Jabatan Saat Ini)

TMT JABATAN : MK GOL. SAAT INI : THN

(TMT Jabatan Saat Ini)

GOLONGAN AWAL : TMT GOL. AWAL :

(Gol. Pada Saat Pengangkatan CPNS)

GOLONGAN AKHIR : TMT GOL. AKHIR :

NO. KARPEG : NO. KARIS / KARSU :

NO. ASKES / BPJS :

NO. KTP : NO. NPWP :

GOL. DARAH : TMT GAJI BERKALA TERAKHIR :

ALAMAT RUMAH :
 KEL/DES : KEC :

KAB/KOTA : PROV :

KODE POS : NO.HP :

EMAIL :

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG TELAH DIISI ATAU TERCATAT DALAM FORMULIR INI ADALAH BEN
JELAS DAN LENGKAP MENURUT KEADAAN YANG SEBENARNYA.

MUARA BELITI, 2020

PEGAWAI NEGERI SIPIL,

NIP.
BLN
AH DIISI ATAU TERCATAT DALAM FORMULIR INI ADALAH BENAR,
RNYA.

MUARA BELITI, 2020