DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS CITERAS

KECAMATAN MALANGBONG
JlnRayaMalangbong - Bandung KM 5 Tlp. ( 0262 ) 421206 KodePos 44188

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 800/ 078 / PKM /2016

Pada Hari ini Rabu Tanggal Dua Ribu Enam Belas,

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .........................................
Jabatan : .............................................
Alamat : ..............................................................................................
Selanjutnya disebut Pihak ke Satu

2. Nama :Rohman
Jabatan :Pengelola Barang UPTD Puskesmas Citeras
Alamat :Puskesmas Citeras Kecamatan Malangbong
Selanjutnya disebut pihak ke dua

Pihak ke satu menyerahkan barang barang kepada pihak ke dua berupa :

Untuk menyediakan barang/bahan berupa :

No Nama Barang Banyaknya Harga satuan Jumlah Ket

1 Seragam Olah Raga 50 150.000,00 Rp. 7.500.000,00

Jumlah Rp. 7.500.000,00

PPN 10 % RP. 750.000,00
PPH Pasal 22:1,5% Rp. 112.500,00

Pihak ke dua dengan ini menyatakan menerima barang barang tersebut di atas
dalam keadaan baik
Demikian berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya, dan dapat di pergunakan
sebagai mana mestinya sesuai dengan surat pesanan No. 800 /030 /PKM/2016.

Garut, 28 Oktober 2016

Pihak ke Dua Pihak Ke Satu

Rohman ______________
NIP: 196004121982031017

Mengetahui / Menyetujui

Kepala UPTD Puskesmas Citeras Bendahara Pembantu Pengeluaran

U. Darsono, S. Kep. M. Si H.Asep Taslahudin,S.Kep.,Ners

NIP: 196504141986031012 NIP: 19720413 199403 1 002
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS CITERAS
KECAMATAN MALANGBONG
JlnRayaMalangbong - Bandung KM 5 Tlp. ( 0262 ) 421206 KodePos 44188

Garut, 10 Mei 2016

Nomor : 800/ 068 / PKM

Lampiran : 1 (Satu Berkas)
Perihal : Pesanan

Dengan ini dipesankan Kepada :

Nama : ...............................................
Jabatan : ...................................................
Alamat : ....................................................
Kec.Bl.Limbangan Kab.Garut

Untuk menyediakan barang/bahan berupa :

No Nama Barang Banyaknya Harga satuan Jumlah Ket

1 Seragam Olah Raga 50 150.000,00 Rp. 7.500.000,00

Jumlah Rp. 7.500.000,00

PPN 10 % RP. 750.000,00
PPH Pasal 22:1,5% Rp. 112.500,00

Dengan Syarat syarat :

1. Selambat lambatnya tanggal 3 Nopember pesanan tersebut harus sudah di terima
2. Harga tersebut di atas sudah termasuk PPN dan PPh
3. Pengiriman barang harus melalui penyimpan barang / panitia pemeriksa barang
4. Pembayaran akan di lakukan setelah barang di terima seluruhnya dalam keadaan baik dan
lengkap
5. Apabila waktu penyerahan barang tidak sesuai dengan pesanan, kami berhak menolak
6. Sangsi keterlambatan barang, rakanan dikenakan denda 0.5 % sampai dengan setinggi
tingginya 5 %

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Citeras

U. Darsono, S. Kep. M. Si
NIP: 196504141986031012