PEMERINTAH KABUPATEN MAMBERAMO RAYA

PUSKESMAS GESA BARU – DISTRIK BENUKI

Alamat : Jln. Asri Hafit Gesa Baru, Distrik Benuki – Kabupaten Mamberamo Raya

SURAT RUJUKAN
NOMOR : /PKM/GB/IX/2022

Kepada
YTH : Direktur Rumah Sakit Kawera
Di -
Kasonaweja

Dengan Hormat
Bersama ini kami dari puskesmas Gesa Baru, Distrik Benuki Kabupaten Mamberamo Raya,
merujuk pasien atas nama :
Nama : Tn. TEDDY SANDA
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 45 Tahun
Alamat : Kampung Gesa Baru. Distrik Benuki
Keluhan : Nyeri perut bagian bawah (+), Nyeri Ulu Hati (+), Mual (+)

Diagnosa : Gastritis

Tindakan/Pengobatan yang telah diberikan :

IVFD RL 28 tpm makro
Inj. Ranitidin 2 x 1 Amp
Inj. Ondancentron 2 x 1 Amp
Oral Antasida Tab 3 x 1 Sebelum Makan

Mohon Pemeriksaan dan pengobatan lanjut.

Demikian surat rujukan ini. Atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Dibuat di : Gesa baru

Mengetahui, Tanggal : 27 Juli 2022

Kepala Puskesmas Gesa Yang Merujuk;

SUSANA NAUDETOM, S. Kep. Ns dr. M. Hasyrul Mucthar

NIP. 19781116 200605 2 001 NIP. 19840418 201505 1 001