SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 005/RSL/DIR/VI/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Adalah Dokter Rumah Sakit Umum Larasati
Pamekasan dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Ny. Lolla fitaloka

Umur : 27 Tahun
Tanggal Lahir : 09 oktober 1994
Alamat : Ds. Bengkes Kec. Kadur Kab. Pamekasan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Telah dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :
Tinggi Badan : 158 cm
Berat Badan : 54 Kg
Tanda Vital : Tensi : 110/70 mmHg Respirasi : 20 x/Menit
Nadi : 84 x/Menit Suhu : 36 oC
Keperluan : Perpanjang SIK

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut diatas dinyatakan : SEHAT/ TIDAK SEHAT

Sampai saat ini, TIDAK ADA gejala dan tanda-tanda yang mengarah ke infeksi saluran nafas.

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk di gunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan, 05 oktober 2021

Dokter Pemeriksa

( )