PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa. Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu
Kabupaten Lampung Timur Kode Pos 34375

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445/ /SKS/ PKM-24/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa Puskesmas Rajabasa Lama
menerangkan bahwa :
Nama : Sri Rahayu
Tanggal Lahir : 09 April 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Labuhan Ratu VI, Kec. Labuhan Ratu,
Kab. Lampung Timur.
Tanggal Pemeriksaan : 05 Desember 2022 Pukul : 11.30 WIB
Metode Pemeriksaan : Swab Nasofaring

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Antigen-Sars Cov-2 Negatif (-) Negatif (-)

Catatan:
Hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen Metode Swab Nasofaring yang di lakukan hanya menggambarkan
hasil pemeriksaan saat pengambilan sampel.
Saran :
Menerapkan PHBS (Perilaku hidup berasih dan sehat: mencuci tangan, memakai masker, menerapkan
etika batuk, menjaga stamina dan physical distancing).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajabasa Lama, 05 Desember 2022

Dokter Pemeriksa Ka. UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

………………………... SUHARTATIK, S.ST

NIP. 19800805 200604 2 018
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAJABASA LAMA
Jl. Raya Lintas Timur Desa. Rajabasa Lama Kecamatan Labuhan Ratu
Kabupaten Lampung Timur Kode Pos 34375

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Nomor: 445/ /SKS/ PKM-24/XII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter pemeriksa Puskesmas Rajabasa Lama
menerangkan bahwa :
Nama : Eka Arini
Tanggal Lahir : 09 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Sumur Bandung, Kec. Way Jepara,
Kab. Lampung Timur.
Tanggal Pemeriksaan : 05 Desember 2022 Pukul : 11.30 WIB
Metode Pemeriksaan : Swab Nasofaring
Tujuan Pemeriksaan : Persyratan Kerja

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Antigen-Sars Cov-2 Negatif (-) Negatif (-)

Catatan:
Hasil pemeriksaan Rapid Test Antigen Metode Swab Nasofaring yang di lakukan hanya menggambarkan
hasil pemeriksaan saat pengambilan sampel.
Saran :
Menerapkan PHBS (Perilaku hidup berasih dan sehat: mencuci tangan, memakai masker, menerapkan
etika batuk, menjaga stamina dan physical distancing).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rajabasa Lama, 05 Desember 2022

Dokter Pemeriksa Ka. UPTD Puskesmas Rajabasa Lama

………………………… SUHARTATIK, S.ST

NIP. 19800805 200604 2 018