Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI

KANTOR WILAYAH JAWA BARAT


LEMBAGA PEMASYARAKATAN KELAS IIB CIAMIS
Jl. Ir. H. Juanda No. 146 Ciamis
Telepon/Faksimili : 0265-771013/0265-771013
email : lapas2bciamis@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TES URINE

Pada hari ini RABU Tanggal 5 Bulan Februari Tahun 2020, Kami selaku Petugas Kesehatan
Lapas Kelas IIB Ciamis melaksanakan Tes Urine terhadap Narapidana :

Nama : Sigit Siswanto Bin Rosikan


Umur : 25 Tahun
Alamat : Jakarta Barat
Perkara : Pembunuhan
Masuk : 10 September 2018

Dari hasil tes urine yang bersangkutan dinyatakan Negatif / Positif.


Berikut bukti dari Tes Urine :

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ciamis, 5 Februari 2020


Narapidana Ybs Perawat

.................................... Fidinia Hastuti, S. Kep, Ners


NIP. 19920410 201712 2001

Mengetahui,
Ka. Sub. Sie Perawatan

DAYAT, SH
NIP. 19671218 199403 1 002

Anda mungkin juga menyukai