SANGAT PENTING (DOKUMEN ADMINISTRASI INTERNSIP)

Dari :
Nama Lengkap :
Provinsi : PEMBEKALAN PIDI JAWA TENGAH FEBRUARI 2022
Kota/Kabupaten :
Wahana/RS :
Alamat Pengirim :
No. HP :

Kepada :
Eni Hastuti
No Hp. 085694753560
Dirjen Nakes
Ditgun Nakes, Lantai 6
Jalan Hang Jebat III Blok F3
Kebayoran baru, Jakarta Selatan, 12120
 DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN PEMBEKALAN PIDI ANGKATAN IV TAHUN 2022
BANDA ACEH, 02-04 AGUSTUS 2022

TTD
NO NAMA LENGKAP KABUPATEN WAHANA NO HP
02 Agustus 2022 03 Agustus 2022

1 Farah Rachmah Aulia Wardani KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 82244331990

2 Indhi Cinthiya Amanitha KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 87856442418

3 Komang Avida Sanatha Dharma KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 82236930294

4 Za'Imah Tsabitah Rifqoh KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 81313023672

5 Lubna Dynur Perdini KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 81390979813

6 Luh Putu Intan Sari Prasanti KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 82341841856

7 Johan Al Falah KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 82139917456

8 Rahmania Puspa Adhani KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 082245821745

9 Helmi Primanda KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 81335800753

10 Gaudensius George Tas'Au KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh 81238521511

11 Firda Malika KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 87877538444

12 Tania Pramesti Salsabilla KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 89680349436

13 Ivanka Nawal Daneshty KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 85230536055

R HADIR PESERTA
N PIDI ANGKATAN IV TAHUN 2022
H, 02-04 AGUSTUS 2022

TTD

04 Agustus 2022
 TTD
NO NAMA LENGKAP KABUPATEN WAHANA NO HP
02 Agustus 2022 03 Agustus 2022

14 Ni Putu Tania Nadyanti Tunggadewi KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 881037170603

15 Rafii Rizky Ramadhan KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 85850734030

16 Maria Evata Krismawati Surya KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 82245614808

17 Fajar Agus Setyaningrum KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 87709323522

18 Made Citra Bunga Anjani KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 81239520882

19 Amar Rizky KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 81338098439

20 Fajar Wahyu Triatmaja KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan 8885154627

21 Riris Aria Dewanti KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 85785818362

22 Putu Ayu Wedha Utami Putri KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 81353941704

23 Lusy Septia Ningrum KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 81259056152

24 Lutfi Lailia Sofidiana KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 89510232996

25 Desvia Nuzela Qurzani Hariyadi KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 85745295468

26 Ervina Gisela KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 87757000168

27 Ristiwi Suhetram KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 89519287758

28 Kelvin Yusup Setiawan KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul 81212139806

29 Ferdiana Agustin KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 89510527357

TTD

04 Agustus 2022
 TTD
NO NAMA LENGKAP KABUPATEN WAHANA NO HP
02 Agustus 2022 03 Agustus 2022

30 Ni Kadek Ega Dwi Lestari KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 82237028663

31 Afif Maulani Al Fattah KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 81215745250

32 Eliza Defy Indung Masitoh KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 85750327334

33 Dyta Larasati Wemona KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 82132157064

34 Rizka Dwi Rahayu Saputra KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 81321777947

35 Rido Tri Andika Firdyansyach KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 82258486362

36 Evangeline Gunawan KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 82139211938

37 Dina Nuur Rosyiidah KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 82335773814

38 Mulki Nur Maajid KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang 81240501575

39 Nurul Inayah KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 82248185176

40 Siti Halimah Laili Irwanti KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 83894168519

41 Putu Hanny Ardianingsih KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 87822532764

42 Deo Ananda Gloria KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 87881921741

43 Disya Dwi Maulidiyah KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 81230646468

44 Apta Rania Danti Nastiti KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 89527887886

45 Kurnia Putri Alvianti KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 82143235996

TTD

04 Agustus 2022
 TTD
NO NAMA LENGKAP KABUPATEN WAHANA NO HP
02 Agustus 2022 03 Agustus 2022

46 Jasmine Dewinta Firdaus KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 81216159527

47 Andre Dody Perdana KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 85645300469

48 Shannia Angelica KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen 89685480450

49 Desak Putu Diah Pradnyani KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan 881037175893

50 Muhammad Iqbal Nugroho KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan 85204198580

51 Dwi Amatul Firdausya KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan 81358430580

52 Dhea Ayu Dewanti KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan 81615446258

53 Milhatul Maiziah KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan 82245558319

54 Avena Dwi Kunfiar KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan 82242267517

55 #REF! #REF! #REF! #REF!

56 #REF! #REF! #REF! #REF!

57 #REF! #REF! #REF! #REF!

58 #REF! #REF! #REF! #REF!

59 #REF! #REF! #REF! #REF!

60 #REF! #REF! #REF! #REF!

61 #REF! #REF! #REF! #REF!

TTD

04 Agustus 2022
 TTD
NO NAMA LENGKAP KABUPATEN WAHANA NO HP
02 Agustus 2022 03 Agustus 2022

62 #REF! #REF! #REF! #REF!

63 #REF! #REF! #REF! #REF!

64 #REF! #REF! #REF! #REF!

65 #REF! #REF! #REF! #REF!

66 #REF! #REF! #REF! #REF!

67 #REF! #REF! #REF! #REF!

68 #REF! #REF! #REF! #REF!

69 #REF! #REF! #REF! #REF!

70 #REF! #REF! #REF! #REF!

71 #REF! #REF! #REF! #REF!

72 #REF! #REF! #REF! #REF!

73 #REF! #REF! #REF! #REF!

74 #REF! #REF! #REF! #REF!

75 #REF! #REF! #REF! #REF!

76 #REF! #REF! #REF! #REF!

77 #REF! #REF! #REF! #REF!

TTD

04 Agustus 2022
 TTD
NO NAMA LENGKAP KABUPATEN WAHANA NO HP
02 Agustus 2022 03 Agustus 2022

78 #REF! #REF! #REF! #REF!

79 #REF! #REF! #REF! #REF!

80 #REF! #REF! #REF! #REF!

81 #REF! #REF! #REF! #REF!

82 #REF! #REF! #REF! #REF!

83 #REF! #REF! #REF! #REF!

84 #REF! #REF! #REF! #REF!

85 #REF! #REF! #REF! #REF!

86 #REF! #REF! #REF! #REF!

87 #REF! #REF! #REF! #REF!

88 #REF! #REF! #REF! #REF!

89 #REF! #REF! #REF! #REF!

90 #REF! #REF! #REF! #REF!

91 #REF! #REF! #REF! #REF!

92 #REF! #REF! #REF! #REF!

93 #REF! #REF! #REF! #REF!

TTD

04 Agustus 2022
 TTD
NO NAMA LENGKAP KABUPATEN WAHANA NO HP
02 Agustus 2022 03 Agustus 2022

94 #REF! #REF! #REF! #REF!

95 #REF! #REF! #REF! #REF!

96 #REF! #REF! #REF! #REF!

TTD

04 Agustus 2022
 NOMINATIF PERJALANAN DINAS
DALAM RANGKA PEMBERANGKATAN PESERTA PIDGI
ANGKATAN IV PERIODE NOVEMBER 2023 PROVINSI JAWA TIMUR

NO NAMA NIP GOL JABATAN ASAL FK No tlp KAB/KOTA KABUPATEN/KOTA TUJUAN WAHANA RS Transportasi Taksi Transport Lokal Tiket Pesawat /
KEBERANGKATAN Kabupaten Kereta / Kapal

1 Farah Rachmah Aulia Wardani - III Dokter Internsip Univ. Jember 82244331990 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp 150,000 Rp - Rp - Rp -
2 Indhi Cinthiya Amanitha - III Dokter Internsip Univ. Jember 87856442418 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp 180,000 Rp - Rp - Rp -
3 Komang Avida Sanatha Dharma - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 82236930294 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp - Rp - Rp - Rp -
4 Za'Imah Tsabitah Rifqoh - III Dokter Internsip Univ. Jember 81313023672 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp - Rp - Rp - Rp -
5 Lubna Dynur Perdini - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti81390979813 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp - Rp - Rp - Rp -
6 Luh Putu Intan Sari Prasanti - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 82341841856 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp - Rp - Rp - Rp -
7 Johan Al Falah - III Dokter Internsip Univ. Jember 82139917456 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp 44,700 Rp - Rp - Rp -
8 Rahmania Puspa Adhani - III Dokter Internsip Univ. Jember 082245821745 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
9 Helmi Primanda - III Dokter Internsip Univ. Jember 81335800753 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp - Rp - Rp - Rp -
10 Gaudensius George Tas'Au - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti81238521511 KOTA SURABAYA KAB. BANGKALAN RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh Rp 20,000 Rp - Rp - Rp -
11 Firda Malika - III Dokter Internsip Univ. Jember 87877538444 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp 18,000 Rp - Rp 88,000
12 Tania Pramesti Salsabilla - III Dokter Internsip Univ. Jember 89680349436 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp - Rp - Rp 88,000
13 Ivanka Nawal Daneshty - III Dokter Internsip Univ. Jember 85230536055 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp - Rp - Rp 88,000
14 Ni Putu Tania Nadyanti Tunggadewi - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 881037170603 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp 22,000 Rp - Rp 88,000
15 Rafii Rizky Ramadhan - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti85850734030 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp 37,500 Rp - Rp 88,000
16 Maria Evata Krismawati Surya - III Dokter Internsip Univ. Jember 82245614808 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp 24,500 Rp - Rp 88,000
17 Fajar Agus Setyaningrum - III Dokter Internsip Univ. Hang Tuah 87709323522 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp 18,000 Rp - Rp 88,000
18 Made Citra Bunga Anjani - III Dokter Internsip Univ. Udayana 81239520882 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp - Rp - Rp 88,000
19 Amar Rizky - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 81338098439 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp - Rp - Rp - Rp 88,000
20 Fajar Wahyu Triatmaja - III Dokter Internsip Univ. Muhammadiyah Yogyaka8885154627 KOTA SURABAYA KAB. BANYUWANGI RSUD Blambangan Rp 100,000 Rp - Rp - Rp -
21 Riris Aria Dewanti - III Dokter Internsip Univ. Jember 85785818362 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp - Rp - Rp - Rp -
22 Putu Ayu Wedha Utami Putri - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 81353941704 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp - Rp - Rp - Rp -
23 Lusy Septia Ningrum - III Dokter Internsip Univ. Jember 81259056152 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp - Rp - Rp - Rp -
24 Lutfi Lailia Sofidiana - III Dokter Internsip Univ. Jember 89510232996 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp - Rp - Rp - Rp -
25 Desvia Nuzela Qurzani Hariyadi - III Dokter Internsip Univ. Airlangga 85745295468 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp - Rp - Rp - Rp -
26 Ervina Gisela - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 87757000168 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp 213,000 Rp - Rp - Rp -
27 Ristiwi Suhetram - III Dokter Internsip Univ. Islam Sultan Agung 89519287758 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp - Rp - Rp - Rp -
28 Kelvin Yusup Setiawan - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti81212139806 KOTA SURABAYA KAB. KEDIRI RSUD Simpang Lima Gumul Rp - Rp - Rp - Rp -
29 Ferdiana Agustin - III Dokter Internsip Univ. Jember 89510527357 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp - Rp - Rp 120,000
30 Ni Kadek Ega Dwi Lestari - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 82237028663 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp - Rp - Rp 180,000
31 Afif Maulani Al Fattah - III Dokter Internsip Univ. Jember 81215745250 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp 57,000 Rp - Rp 110,000
32 Eliza Defy Indung Masitoh - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti85750327334 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp 57,000 Rp - Rp -
33 Dyta Larasati Wemona - III Dokter Internsip Univ. Jember 82132157064 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp 57,000 Rp - Rp 110,000
34 Rizka Dwi Rahayu Saputra - III Dokter Internsip Univ. Jenderal Achmad Yani 81321777947 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp 261,000 Rp - Rp - Rp -
35 Rido Tri Andika Firdyansyach - III Dokter Internsip Univ. Jember 82258486362 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp 57,000 Rp - Rp 110,000
36 Evangeline Gunawan - III Dokter Internsip Univ. Trisakti 82139211938 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp - Rp - Rp -
37 Dina Nuur Rosyiidah - III Dokter Internsip Univ. Jember 82335773814 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp 57,000 Rp - Rp 110,000
38 Mulki Nur Maajid - III Dokter Internsip Univ. Jember 81240501575 KOTA SURABAYA KAB. LUMAJANG RSU Dr. Haryoto Lumajang Rp - Rp 57,000 Rp - Rp 180,000
39 Nurul Inayah - III Dokter Internsip Univ. Hang Tuah 82248185176 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
40 Siti Halimah Laili Irwanti - III Dokter Internsip Univ. Brawijaya 83894168519 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
41 Putu Hanny Ardianingsih - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 87822532764 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
42 Deo Ananda Gloria - III Dokter Internsip Univ. Trisakti 87881921741 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
43 Disya Dwi Maulidiyah - III Dokter Internsip Univ. Jember 81230646468 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
44 Apta Rania Danti Nastiti - III Dokter Internsip Univ. Jember 89527887886 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
45 Kurnia Putri Alvianti - III Dokter Internsip Univ. Brawijaya 82143235996 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
46 Jasmine Dewinta Firdaus - III Dokter Internsip Univ. Brawijaya 81216159527 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
47 Andre Dody Perdana - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti85645300469 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
48 Shannia Angelica - III Dokter Internsip Univ. Udayana 89685480450 KOTA SURABAYA KAB. MALANG RSU Kanjuruhan Kepanjen Rp - Rp - Rp - Rp -
49 Desak Putu Diah Pradnyani - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 881037175893 KOTA SURABAYA KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan Rp - Rp - Rp - Rp -
50 Muhammad Iqbal Nugroho - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti85204198580 KOTA SURABAYA KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan Rp 285,000 Rp - Rp - Rp -
51 Dwi Amatul Firdausya - III Dokter Internsip Univ. Jember 81358430580 KOTA SURABAYA KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan Rp - Rp - Rp - Rp -
NATIF PERJALANAN DINAS
PEMBERANGKATAN PESERTA PIDGI
NOVEMBER 2023 PROVINSI JAWA TIMUR

Transport Antar JUMLAH

Provinsi

Rp - Rp 150,000
Rp - Rp 180,000
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp 44,700
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp -
Rp - Rp 20,000
Rp - Rp 106,000
Rp - Rp 88,000
Rp - Rp 88,000
Rp - Rp 110,000
Rp - Rp 125,500
Rp - Rp 112,500
Rp - Rp 106,000
Rp - Rp 88,000
Rp - Rp 88,000
Rp - Rp 100,000
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp 213,000
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp 120,000
Rp - Rp 180,000
Rp - Rp 167,000
Rp - Rp 57,000
Rp - Rp 167,000
Rp - Rp 261,000
Rp - Rp 167,000
Rp - Rp -
Rp - Rp 167,000
Rp - Rp 237,000
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp 285,000
Rp - Rp -
 KAB/KOTA Transportasi Tiket Pesawat /
NO NAMA NIP GOL JABATAN ASAL FK No tlp KABUPATEN/KOTA TUJUAN WAHANA RS Taksi Transport Lokal
KEBERANGKATAN Kabupaten Kereta / Kapal

52 Dhea Ayu Dewanti - III Dokter Internsip Univ. Jember 81615446258 KOTA SURABAYA KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan Rp - Rp - Rp - Rp -
53 Milhatul Maiziah - III Dokter Internsip Univ. Jember 82245558319 KOTA SURABAYA KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan Rp - Rp - Rp - Rp -
54 Avena Dwi Kunfiar - III Dokter Internsip Univ. Islam Sultan Agung 82242267517 KOTA SURABAYA KAB. PACITAN RSUD dr. Darsono Kab. Pacitan Rp 285,000 Rp - Rp - Rp -
55 Ni Putu Frischa Putri Ari - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 87781464969 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 250,000 Rp - Rp - Rp -
56 Riska Makrifatul A'Yuni - III Dokter Internsip Univ. Jember 82199016912 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 200,000 Rp - Rp - Rp -
57 Agnesia Lorenza - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 87750646882 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 250,000 Rp - Rp - Rp -
58 Diandra Puspa Widya Sari - III Dokter Internsip Univ. Diponegoro 81901521532 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 255,000 Rp - Rp - Rp -
59 Faizal Khalis Ramadhani - III Dokter Internsip Univ. Airlangga 82244711159 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 45,000 Rp - Rp - Rp -
60 Refaldi Dermawan - III Dokter Internsip Univ. Jember 85259112744 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 230,000 Rp - Rp - Rp -
61 Zhafira Alifia Putri - III Dokter Internsip Univ. Jember 85731145073 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 250,000 Rp - Rp - Rp -
62 Rif'Atir Rizqiyah - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti081222164154 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 250,000 Rp - Rp - Rp -
63 Nazilaturrohmah - III Dokter Internsip Univ. Jember 82335952951 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 250,000 Rp - Rp - Rp -
64 Yolanda Veronika Thionadewi - III Dokter Internsip Univ. Trisakti 85157840332 KOTA SURABAYA KAB. SUMENEP RSUD dr. Moch. Anwar Rp 250,000 Rp - Rp - Rp -
65 Amira Khamila Wahyu Ening - III Dokter Internsip Univ. Muhammadiyah Yogyaka85781462415 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp - Rp 13,000 Rp - Rp 120,000
66 Devina Setyowati - III Dokter Internsip Univ. Jember 85382521631 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp - Rp - Rp - Rp 120,000
67 Vanny Septian - III Dokter Internsip Univ. Jember 082230534901 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp - Rp - Rp - Rp -
68 Fitria Arifka Rahman - III Dokter Internsip Univ. Jember 85624548944 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp - Rp - Rp - Rp 120,000
69 Made Dwi Erawati - III Dokter Internsip Univ. Udayana 87861909688 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp - Rp - Rp - Rp 120,000
70 Siti Nurul Masruroh Hariyati - III Dokter Internsip Univ. Jember 87750267207 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp - Rp 25,500 Rp - Rp 120,000
71 Ida Ayu Diandra Putri - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 82247507590 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp - Rp 18,000 Rp - Rp 120,000
72 Dinda Atika Sari - III Dokter Internsip Univ. Jember 85157761751 KOTA SURABAYA KOTA MADIUN RSUD Kota Madiun Rp 245,000 Rp - Rp - Rp -
73 Putri Adinda Mega Fitria - III Dokter Internsip Univ. Jember 85172320199 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
74 Shofarina Syahida - III Dokter Internsip Univ. Brawijaya 82257595054 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
75 Millenieo Martin - III Dokter Internsip Univ. Jember 8123319191 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
76 Clarissa Astiasari - III Dokter Internsip Univ. Jember 81334126488 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
77 Aristya Julianto Sidharta - III Dokter Internsip Univ. Trisakti 87761743541 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
78 Gita Cahya Maulani - III Dokter Internsip Univ. Trisakti 87828538941 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
79 Verayati - III Dokter Internsip Univ. Jember 82245810229 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
80 Dewi Natalia Todingan - III Dokter Internsip Univ. Lambung Mangkurat 82154526823 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
81 Putu Ratih Arista Putri - III Dokter Internsip Univ. Udayana 87861857805 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
82 Vivit Happy Andriani - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti87806424154 KOTA SURABAYA KOTA MOJOKERTO RSUD dr. Wahidin SH Kota Rp 225,000 Rp - Rp - Rp -
83 Shabrina Akbar Nur Firdaus - III Dokter Internsip Univ. Jember 87758721449 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
84 Priscilla Sonia Suwongto - III Dokter Internsip Universitas Mahasaraswati 87860271931 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
85 I Gusti Agung Ayu Dyah Paramithari - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti81237926012 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
86 Angelicha Putri Ayu Sekar Sari - III Dokter Internsip Univ. Gadjah Mada 89675789678 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
87 Usykuri Naila Iflachiana - III Dokter Internsip Univ. Jember 88996972554 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
88 Alifyansyah Yuliar Indrianto - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti87853111576 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
89 Muhammad Arya Rizkianto - III Dokter Internsip Univ. Airlangga 83830989981 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
90 Jonathan Rafel Ohary - III Dokter Internsip Univ. Trisakti 8989465464 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
91 I Gede Dimas Satria Darmawan - III Dokter Internsip Institut Ilmu Kesehatan Bhakti085239478203 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
92 Cynthia Tussie Silaban - III Dokter Internsip Univ. Trisakti 81320084202 KOTA SURABAYA KOTA SURABAYA RSUD Dr. Mohamad Soewandhie Rp - Rp - Rp 75,000 Rp -
93
94
95
Jumlah
Rp - Rp - Rp - Rp -

92
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Ketua Tim II
Pusrengun SDMK

drg. Angger Rina Widowati, MKM dr. Dewi Indra Sari

NIP 196701031993012001 NIP 198112242010122001
Transport Antar
JUMLAH
Provinsi

Rp - Rp -
Rp - Rp -
Rp - Rp 285,000
Rp - Rp 250,000
Rp - Rp 200,000
Rp - Rp 250,000
Rp - Rp 255,000
Rp - Rp 45,000
Rp - Rp 230,000
Rp - Rp 250,000
Rp - Rp 250,000
Rp - Rp 250,000
Rp - Rp 250,000
Rp - Rp 133,000
Rp - Rp 120,000
Rp - Rp -
Rp - Rp 120,000
Rp - Rp 120,000
Rp - Rp 145,500
Rp - Rp 138,000
Rp - Rp 245,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 225,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000
Rp - Rp 75,000

Rp - Rp 3,937,700
 1
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/E.051/2023

Tanggal : 21-Nov-23

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat/Kereta/Kapal Rp -
NOT

2 Transpot Antar Provinsi Rp - CAR

3 Taxi Bandara Rp - 1. B
PES
4 Transport Kabupaten Rp 150,000 KOTA SURABAYA-KAB. BANGKALAN
2. L
5 Uang Harian - hari x Rp - Rp - (PROVINSI JAWA TIMUR) DAN

6 Uang Saku Fullboard - hari x Rp 120,000 Rp - 3. S

"KW
7 Tranport Lokal - x - Rp -
DAN
GAN
SUD
8 Penginapan - malam x #REF! Rp - GOLONGAN III

4. C
NOM
DGN
JUMLAH : Rp. 150,000 DAT
Terbilang : Err:511 CET

5. T
Kota Surabaya, 21 November 2023
NAM
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
BOL
Rp. 150,000 Rp. 150,000
ATA
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

6. D
ATA
APA
Bagus Surya Pratama Farah Rachmah Aulia Wardani SPJ
NIP. 199612052018121001 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 150,000
Sisa kurang/ lebih : Rp.

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
 1
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama : Farah Rachmah Aulia Wardani

NIP : -
Jabatan : Dokter Internsip
RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor SPD/II.2/E.050/2023 TGL 21 November 2023
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti
pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
1 Transport lokal Rp -

JUMLAH Rp. -

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan
tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : Kota Surabaya, 21 November 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pelaksana SPD,

drg. Angger Rina Widowati, MKM Farah Rachmah Aulia Wardani

NIP 196701031993012001 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
1
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farah Rachmah Aulia Wardani

NIP : -
No. HP : 82244331990
Golongan : III
Unit Kerja : RSU Syarifah Ambarni Rato Ebuh
Kegiatan : Pemberangkatan Peserta PIDGI Angkatan IV Periode November Tahun 2023 Provinsi Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui Kota Surabaya, 21 November 2023

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Meterai 10.000

drg. Angger Rina Widowati, MKM Farah Rachmah Aulia Wardani

NIP 196701031993012001 NIP. -
 36
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : SPD/II.2/E.020/2023

Tanggal : 17-May-23

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat/Kereta/Kapal Rp -
NOT

2 Transpot Antar Provinsi Rp - CAR

3 Taxi Bandara Rp - 1. B
PES
4 Transport Kabupaten Rp -
2. L
5 Uang Harian - hari x Rp - Rp - (PROVINSI SUMATERA UTARA) DAN

6 Uang Saku Fullboard - hari x Rp 120,000 Rp - 3. S

"KW
7 Tranport Lokal - x - Rp -
DAN
GAN
SUD
8 Penginapan - malam x #REF! Rp - GOLONGAN III

4. C
NOM
DGN
JUMLAH : Rp. - DAT
Terbilang : Err:511 CET

5. T
Sumatera Utara, 20 Mei 2023
NAM
Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
BOL
Rp. - Rp. -
ATA
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima

6. D
ATA
APA
Bagus Surya Pratama Evangeline Gunawan SPJ
NIP. 199612052018121001 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. -

Yang telah dibayar semula : Rp. -
Sisa kurang/ lebih : Rp.

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
 1
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113 /
PMK.05 / 2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Kementerian Negara / Lembaga : Lembar ke :

Kementerian Kesehatan Kode No :
Nomor : SPD/II.2/E.051/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen II drg. Angger Rina Widowati, MKM

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan

2 Farah Rachmah Aulia Wardani
dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a. III
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. E

Pemberangkatan Peserta PIDGI Angkatan IV Periode November
4 Maksud Perjalanan Dinas
Tahun 2023 Provinsi Jawa Timur

5 Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Umum

6 a. Tempat berangkat a. KOTA SURABAYA

b. Tempat tujuan b. KAB. BANGKALAN
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari hari
b. Tanggal berangkat b. 21 November 2023
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru *) c. 21 November 2023
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1
2
3
4
5
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Direktorat Pendayagunaan Tenaga Kesehatan
b. Akun b. 5234.DBA.002.055.B.524111
10 Keterangan lain-lain
Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal : 21 November 2023

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP 196701031993012001
 55.00
I. Berangkat dari : Kota Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : KOTA SOLOK
Pada tanggal : 14 November 2023
Kabid SDK Dinkes Kota Balikpapan

drg. Wuryansari
NIP. 196603071991032008

II. Tiba di : KOTA SOLOK Berangkat dari : KOTA SOLOK

Pada tanggal : 14 November 2023 Ke : terlampir
Pada tanggal : 16 November 2023
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Bali Dinas Kesehatan Provinsi Bali

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : terlampir Berangkat dari : terlampir

Pada tanggal : 45246 Ke : KOTA SOLOK
Pada tanggal : 45246
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

IV. Tiba di : KOTA SOLOK Berangkat dari : KOTA SOLOK

Pada tanggal : 45246 Ke : Kota Padang
Pada tanggal : 41780
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : KOTA SOLOK Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 14 November 2023 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kabid SDK Dinkes Kota Balikpapan
0 Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Wuryansari drg. Angger Rina Widowati, MKM

NIP. 196603071991032008 NIP 196701031993012001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
 62

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Nama : Rif'Atir Rizqiyah

Instansi : Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri
Kabupaten : KOTA SURABAYA
Wahana : RSUD dr. Moch. Anwar

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Tiket Pesawat Rp -
2 Taxi Bandara Rp -
3 Uang Harian Rp -
4 Transport Lokal Pemberangkatan Rp -
5 Transpot Antar Provinsi Rp -
6 Transport Kabupaten Rp 250,000
7 Uang Harian Fullboard - hari x Rp 120,000 Rp -

JUMLAH : Rp. 250,000

 ###
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

### Transport (KOTA SURABAYA - KAB. SUMENEP)

-Tiket Pesawat Rp -
-Transpot Antar Provinsi
-Taxi Bandara Rp -
-Transport Kabupaten Rp 200,000
-Transpot Antar Provinsi Rp -
### Uang Harian
- hari x Rp 120,000 Rp -

### Biaya Penginapan

- hari x #REF! Rp #REF!
### hari x #REF! Rp #REF!
Jumlah Rp. 200,000
Terbilang :

KOTA SURABAYA, 45066

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang
Rp. 200,000.00 Rp. 200,000.00
Bendahara Pengeluaran Yang menerima

Heryadi Rusty Achmad, SE. dr. Riska Makrifatul A'Yuni

NIP. 197402092010011002 NIP. -

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 200,000.00

Yang telah dibayar semula : Rp. 200,000.00
Sisa kurang/ lebih : Rp.
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

56.00
LAMPIRAN IX
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Makrifatul A'Yuni

NIP : -
Jabatan : Dokter Internsip
Univ. Jember

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor

tanggal s/d 2015 , dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-
bukti pengeluarannya, meliputi:

No Uraian Jumlah
### Transport
### (KOTA SURABAYA & Pekan Baru) PP Rp -
Taxi Bandara (Pekan Baru - KAB. SUMENEP) PP Rp 200,000.00
-Transpot Antar Provin
(KOTA SURABAYA ke Pekan Baru) Rp -

JUMLAH Rp. 200,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KOTA SURABAYA, 45066

Mengetahui/Menyetujui Pelaksana SPD,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Riska Makrifatul A'Yuni

NIP.196107231985032001 NIP. -
 ###

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III/F.3 Kebayoran Baru, Kotak Pos No.6015/JKSN/GN Jakarta 12120
Telp. (021) 7245517-72797302, Fax. : (021) 72797508 Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Tlp: Pusdiklatnakes: 021-7256720, Pusrengun SDMK 021-7258830, Pustanserdik 021-7257822, Pusdiklat Aparatur 021-7262977

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Riska Makrifatul A'Yuni

NIP : -
Golongan : III
Unit Kerja : Univ. Jember
Kegiatan : #REF!

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab mutlak atas transport perjalanan dinas yang dikeluarkan.
Segala kerugian negara yang timbul akibat dari ralat/perubahan tersebut di atas sepenuhnya
merupakan tanggung jawab saya

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui KOTA SURABAYA, 45066

Pejabat Pembuat Komitmen II Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED Riska Makrifatul A'Yuni

NIP.196107231985032001 NIP. -
 55.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan Ni Putu Frischa Putri Ari
perjalanan dinas
-
### a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

Universitas Mahasaraswati
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

### a. Tempat berangkat KOTA SURABAYA

b. Tempat tujuan KAB. SUMENEP

### a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Mei 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 20 Mei 2023

tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 53.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Milhatul Maiziah
perjalanan dinas
-
### a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

### a. Tempat berangkat KOTA SURABAYA

b. Tempat tujuan KAB. PACITAN

### a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Mei 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 20 Mei 2023

tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 54.00
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

### Pejabat Pembuat Komitmen Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED
196107231985032001
### Nama/NIP Pegawai yang melaksakan dr. Avena Dwi Kunfiar
perjalanan dinas
-
### a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

### Maksud Perjalanan Dinas #REF!

### Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

### a. Tempat berangkat KOTA SURABAYA

b. Tempat tujuan KAB. PACITAN

### a. Lamanya perjalanan dinas a. 3 Hari

b. Tanggal berangkat b. 20 Mei 2023

c. Tanggal harus kembali/tiba di c. 20 Mei 2023

tempat baru *)

### Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1,
2,
3,
4,
5,
### Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Mata Anggaran b. 626320
### Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Jakarta
Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.ED

NIP.196107231985032001
 3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Medan
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Medan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 30 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hulu

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Rokan Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Rokan Hulu Berangkat dari : Rokan Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bidang PSDMK Kepala Bidang PSDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Muhammad Sahayat, SKM Muhammad Sahayat, SKM

NIP. 19780624 200604 1 013 NIP. 19780624 200604 1 013

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Kota Dumai Kota Dumai

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

drg. Sazali Hamid drg. Sazali Hamid

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 19581120 199001 1 001

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Pekan Baru
(Tempat kedudukan)
Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos
NIP. 19680117 199203 1 003

II. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

III. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 30 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 19680117 199203 1 003 NIP. 19680117 199203 1 003

IV. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 30 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 21 Mei 2014
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 21 Mei 2014
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Jakarta
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed

NIP.196107231985032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat
Kabupaten Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL
NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 19701206 200012 1 004

IV. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Jakarta
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Jakarta Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 29 Mei 2015
Ka. Bidang Pendayagunaan SDM Kesehatan Dalam Negeri
Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM Kesehatan
tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIP.196107231985032001 NIP.196107231985032001
VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Padang
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kepala Bidang SDK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat

drg. Achmad Mardanus, M.Kes

NIP. 196309141989121001
II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Kota Dumai
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Kota Dumai Berangkat dari : Kota Dumai

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kepala Bagian Tata Usaha RSUD Dumai Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kota Dumai RSUD Tulehu

drg. Sazali Hamid Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19581120 199001 1 001 NIP. 196208231993032003
Pekan Baru Pekan Baru
29 Mei 2015 Padang
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos
NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
 Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Medan
(Tempat kedudukan)
Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 27 Mei 2015
Kasie Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK
Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

Magdarentha, SKM, M.Kes

NIP. 196810161992032001

II. Tiba di : Pekan Baru Berangkat dari : Pekan Baru

Pada tanggal : 27 Mei 2015 Ke : Indragiri Hulu
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes
Dinas Kesehatan Provinsi Riau Dinas Kesehatan Provinsi Riau

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

III. Tiba di : Indragiri Hulu Berangkat dari : Indragiri Hulu

Pada tanggal : 29 Mei 2015 Ke : Pekan Baru
Pada tanggal : 29 Mei 2015
Kabid Pelayanan RSUD Indrasari Rengat Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
Kabupaten Indragiri Hulu RSUD Tulehu

dr. Ibrahim Irsan NST, Sp.THT.KL Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 19701206 200012 1 004 NIP. 196208231993032003

Pekan Baru Pekan Baru

29 Mei 2015 Medan
29 Mei 2015
Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes Kasie Pengembangan & Pendayagunaan Nakes

Asrul, S.Sos Asrul, S.Sos

NIP. 196801171992031003 NIP. 196801171992031003

V. Tiba di : Pekan Baru Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 27 Mei 2015 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dekan Fakultas Kedokteran

Universitas Hang Tuah Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen II

A.Sareh Arjono Tjandra, dr. Sp.PK Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
NIK. 02269 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 3.00
I. Berangkat dari : Kabupaten Tuban
(Tempat kedudukan)
Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 03 September 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Tuban

Hj. Endah Nurul K.ST.,M.Kes

197101151994032005

II. Tiba di : Kota Malang Berangkat dari : Kota Malang

Pada tanggal : 03 September 2014 Ke : Tulehu
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

III. Tiba di : Tulehu Berangkat dari : Tulehu

Pada tanggal : 19 Mei 2014 Ke : Kota Malang
Pada tanggal : 19 Mei 2014
Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Kabid. Pelayanan dan Keperawatan
RSUD Tulehu RSUD Tulehu

Hasnawaty Rasyid, SKM. Hasnawaty Rasyid, SKM.

NIP. 196208231993032003 NIP. 196208231993032003

Kota Malang Kota Malang

19 Mei 2014 Kabupaten Tuban
19 Mei 2014
Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Sekretaris Dinas Kesehatan Provinsi Maluku

Hasan Mulud, SH. Hasan Mulud, SH.

NIP. 196211291991031005 NIP. 196211291991031005

V. Tiba di : Kota Malang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

Pada tanggal : 03 September 2014 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Irma Suswanti, M.Kes Purwani Eko Prihatin, SKM, M.Kes, M.Ed
 11395010320 NIP.196107231985032001

VI. Catatan Lain - lain :

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### ASEP TASRIN PRADANA PRASETYA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### PADMA SARI SANJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### SAMUEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANDREAS STEVAN Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### MENTARI DWI PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### SABILA EVASWANTRY Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### VICTORIA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### GHEANITA ARIASTHAPURI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### REGINA VARANI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

### MELYA ARIANTI Univ. Katolik Indonesia Atma J RSUD Sungai Liat BANGKA

### SONIA LARAS PUTRI Univ. Trisakti RSUD Sungai Liat BANGKA

### LUPITA WIJAYA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### AHMAD FAUZAN PRAWIRA Univ. Yarsi RSUD Sungai Liat BANGKA

### MEITA RAKHMAWATI Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### GLORIA PUTRIANITA Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANGELA PUTRI Univ. Tarumanagara RSUD Sungai Liat BANGKA

### WILLIAM TENJAYA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Sungai Liat BANGKA

### VERA OKTAPIANI Univ. Sriwijaya RSUD Sungai Liat BANGKA

### ANTONIUS Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### SILVIA KHOSASI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### CAESAR RIO JULYANTO PUTRA Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### NADIA TITA INDRIASTI Univ. Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### PRISKILA KRISTIAWAN Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### ANNISSA AUDREA ARYANI Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### HARLEY SEPTIAN Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### DHASIMA DWI INDAH PUTRI Univ. Islam Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### FELYANTO Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### SUZAN Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### YOAN APRINI ESDARIA LUBIS Univ. Sumatera Utara RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### LEONARDUS HARRI DOLI Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### ROTUA INDAH MELINA Univ. Kristen Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### FENI RAHMAWATI Univ. Islam Indonesia RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### KHOTI MULIYA DAMIYATI Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### PUTRI LAKSMI KARIM Univ. Sriwijaya RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### REGIES MUMPUNI RAMADANI Univ. Muhammadiyah Surakart RSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### AGUS SUSANTO Univ. Muhammadiyah PalembaRSUD Kab Bangka Tengah BANGKA TENGAH

### MOCHAMMAD RIFKI MAULANA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CHRISTELLA CAROLINE Univ. Sumatera Utara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### EZRA MARGARETH Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### TERESIA CHANDRA TJIANG Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### REISA MELISA WIJAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### DHIMAS AKBAR MULIA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### RISCA RINI ARYANTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### AJENG INDAH PRAMESTI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CYNTIA AMANDA Univ. Lampung RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### BINTARI ANINDHITA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### ALVIAN REZA MUHAMMAD Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### RANGGA SATRIO PRAWIRO Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### REZA ADRIAN Univ. Tarumanagara RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### BRANDON HASKEL Univ. Kristen Krida Wacana RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### FITRANIA SUFI MARDINA Univ. Trisakti RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### HANA SORAYA Univ. Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### SRI SUKMA LESTARI Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### NI PUTU SURYA DIANA Univ. Kristen Indonesia RSUD Depati Hamzah KOTA PANGKAL PINANG

### CITA CHRISTINE MAYORITA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### ROY KRISTIANTO TAMBUNAN Univ. Methodist Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### MARYAM NUR ARINA Univ. Indonesia RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 TANDA TERIMA BUKU 1, BUKU 2, BUKU LOG DAN CD
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP ASAL FK WAHANA KAB/KOTA TANDA TANGAN

### LOVIANA Univ. Kristen Krida Wacana RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### SHARIN NADYA MEGAPUTRI Univ. Kristen Maranatha RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG

### MUHAMMAD REZA FAHLEVI Univ. Padjadjaran RSU Bakti Timah KOTA PANGKAL PINANG
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR

dr. Emil Bachtiar Moerad

### III 1.00 900,000 900,000 45,000
NPWP :
JUMLAH 900,000 45,000
 HONOR NARASUMBER
DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

JUMLAH
Tanda Tangan
DITERIMA

855,000

855,000
 DAFTAR HADIR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PROPINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

No NAMA NIP GOL. Jabatan

Ketua Divisi Akreditasi dan Pendaftaran
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV
Peserta
A BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015

Unit Kerja Tanda Tangan

Komite Internsip Dokter Indonesia
#REF!
Pusat
 DAFTAR HADIR
PEMBEKALAN PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
PROVINSI BANGKA BELITUNG ANGKATAN IV TAHUN 2015
Pangkal Pinang, 27 November 2015

NO NAMA LENGKAP NIP INSTANSI JABATAN TANDA TANGAN

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###

###
###
NOMINATIF KONSUMSI
KONSUMSI FASILITATOR : ### X Rp 57,000 = Rp 855,000
JUMLAH Rp 855,000
PAJAK : ### = Rp 34,200
JUMLAH : = Rp 820,800
 HONOR NARASUMBER
PEMBEKALAN PESERTA INTERNSIP PROPINSI BANGKA BELITUNG

JUMLAH JUMLAH
No NAMA NIP GOL. VOL. TARIF PPh 21
HONOR DITERIMA
### dr. Emil Bachtiar Moerad IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### Kadinkes Babel IV 1.00 1,000,000 1,000,000 150,000 850,000
### KIDI Babel - III 1.00 900,000 900,000 45,000 855,000
JUMLAH 2,900,000 345,000 2,555,000

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen II

Purwani Eko Prihatin, SKM, MKes, MEd

NIP. 196107231985032001