Nomor : JP.02.

03/III/4411/2021 16 Desember 2021

Lampiran : Satu berkas
Hal : Tindak Lanjut Percepatan Proses Rekonsiliasi

Yth. Direktur/Direktur Utama/Kepala Rumah Sakit

di seluruh Indonesia

Menindaklanjuti surat Kami sebelumnya Nomor: JP.02.03/III/4364/2021 perihal

Percepatan Proses Rekonsiliasi tanggal 14 Desember 2021 dan akan berakhirnya tahun
anggaran 2021, dimana pembayaran klaim pelayanan Covid-19 untuk rumah sakit pada bulan
layanan tahun 2020 harus semua terbayar di tahun 2021, maka bersama ini disampaikan
kepada seluruh Pimpinan Rumah Sakit untuk bekerja sama dengan Tim Klaim Kementerian
Kesehatan dalam:

1. mempercepat proses rekonsiliasi data klaim tahun 2020 dengan PIC Pembayaran Klaim
masing-masing rumah sakit;
2. segera memproses penandatanganan dan mengembalikan Berita Acara Rekonsiliasi
(BAR) maupun data dukung lainnya sesuai persyaratan (sudah ditandatangani dan di cap
basah, bermaterai Rp10.000, scan berwarna, hasil scan tidak terpotong dan jelas terbaca)
paling lambat tanggal 17 Desember 2021, apabila terdapat rumah sakit yang tidak
menyampaikan dokumen yang dipersyaratkan dengan alasan apapun sampai dengan
batas waktu tersebut, maka tidak dapat dilakukan verifikasi sehingga tidak dapat
dibayarkan.

Daftar rumah sakit yang belum melakukan rekonsiliasi dan yang belum mengembalikan
BAR serta PIC masing-masing RS terlampir. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan
kerja sama Saudara, diucapkan terima kasih.

Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan,

Prof. dr. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL(K), MARS

NIP 196205231989031001

Tembusan:
1. Menteri Kesehatan
2. Sekretaris Jenderal, Kementerian Kesehatan
3. Inspektur Jenderal, Kementerian Kesehatan
4. Kepala Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangunan (BPKP)
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di seluruh Indonesia
6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia
7. Kepala Perwakilan BPKP Provinsi di seluruh Indonesia
 2

Lampiran I
Nomor : JP.02.03/III/4411/2021
Tanggal : 16 Desember 2021

DAFTAR RS YANG BELUM REKONSILIASI

NO KODE RS NAMA RS NAMA PIC

Ikbal
1 3571020 RS TK. IV 05.07.02 Kediri
081288965789
2 7101013 RS Umum Datoe Binangkang Audre
3 5320002 RSUD Saburai Jua 087777529285
4 5309034 RS Damian Lembata
5 3315046 RSU Muhammadiyah Gubug
6 1275889 RS Umum Murni Teguh Memorial Hospital Rahman
7 3172206 RS Umum Premier Jatinegara 089632819969
8 1402012 RS Umum Daerah Indrasari Rengat
9 3172748 RS Ibu dan Anak Bunda Aliyah
10 3310052 RS Ibu dan Anak Aisyiah
11 3215067 RS Umum Proklamasi
12 3217121 RS Umum Cahya Kawaluyan
13 5171097 RS Umum Bali Royal
14 3524045 RS Umum dr. Suyudi Hadi
15 3524046 RS Umum Intan Medika 081315817446
16 3528013 RS Umum Daerah Dr. H. Slamet Martodirdjo Pamekasan
17 5171192 RS Umum Prima Medika
18 6202013 RS Umum Daerah Dr Murjani Sampit
19 7172036 RS Umum Daerah Bitung
Arif
20 3372132 RS Umum Kustati
085743765182
Ikrar
21 8171030 RS TNI AL dr. FX. Soehardjo
'081387305220

Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan,

Prof. dr. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL(K), MARS

NIP 196205231989031001
 3

Lampiran II
Nomor : JP.02.03/III/4411/2021
Tanggal : 16 Desember 2021

DAFTAR RS YANG SUDAH REKONSILIASI TAPI BERITA ACARA REKONSILIASI

BELUM KEMBALI

NO KODE RS NAMA RS NAMA PIC

1 3172757 RS Umum Adhyaksa Manda
2 3275066 RS Umum Daerah Jatisampurna 081288934296
3 5371058 RS Umum Leona Kupang
4 7308026 RS Tk IV M. Yasin Bone
5 1105067 RS Umum Daerah Sultan Said Maulana Abdul
6 1213059 RS Umum Putri Bidadari
7 3328078 RS Umum Adella
8 3271166 RS Umum Bhayangkara Tk IV Bogor Putra
081380864746
Fikha
9 9227011 RS Umum Daerah Supiori 0895636702072
10 7171105 RS Siloam Paa Dua Rolly
11 5103032 RS Daerah Mangusada 082311160534
12 6271012 RSUD dr. Doris Sylvanus
13 3525021 RS Semen Gresik
14 1118012 RS Umum Daerah Pidie Jaya Audre
15 1275298 RS Umum Mitra Sejati 087777529285
16 1275298 RS Mitra Sejati
17 1275918 RS Khusus Ginjal Rasyida
18 1371112 RS Umum Aisyiyah Padang
19 1471067 RS Umum Eka Hospital Pekanbaru
20 1801017 RS Umum Daerah Dr H Abdul Moeloek
21 3171803 RS Umum Daerah Kebayoran Lama
22 3175408 RS Umum Firdaus
23 3303016 RS Umum Daerah dr. R. Goeteng Taroenadibrata
24 3312309 RS Umum Astrini
25 3525090 RS Umum Wates Husada
26 6207012 RS Umum Daerah Kabupaten Lamandau
27 7371121 Balai Besar Kesehatan Paru Masyrakat Makassar
28 9213039 RS Umum Daerah Boven Digoel
29 3201013 RS Umum Harapan Depok Fathan
30 3506062 RS Umum Aura Syifa 085156835609
31 6404032 RS Umum Daerah Kudungga
32 6408025 RS Umum Daerah Kabupaten Nunukan
33 7604023 RS Umum Daerah Provinsi Sulawesi Barat
34 1110075 RS Umum Daerah Dr. Fauziah Bireun
35 1809003 RS Umum Gladish Medical Center
36 3207023 RS Umum Daerah Banjar
37 3215078 RS Umum Islam Karawang
38 3403024 RS Umum PKU Muhammadiyah Wonosari
39 3502134 RS Umum Muhammadiyah Ponorogo
40 5104037 RS Umum Kasih Ibu Saba
41 1171015 RS Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Tyas
42 3201242 RS Ibu dan Anak Kenari Graha Medika 08223083554
43 3509134 RS Umum Daerah Balung Jember
44 3573011 RS Umum Daerah Dr. Saiful Anwar
 4

45 3673004 RS Umum Daerah Banten

46 1276075 RS Umum Bidadari Alipah
47 3173705 RS Umum Daerah Tanah Abang 089636458796
48 3171012 RSUP Fatmawati
49 3319022 RS Umum Kumala Siwimijen
50 6471073 RS Bhayangkara Balikpapan
51 6107010 RS Umum Daerah Ade Muhammad Djoen Sintang
52 3174517 RS Umum Daerah Kembangan
53 3302213 RS Umum Wiradadi Husada
54 3209036 RS Paru Provinsi Jawa Barat
55 3523052 RS Muhammadiyah Tuban
56 3403023 RS Umum Panti Rahayu
57 3505054 RS Umum An-Nisaa
58 5271101 RS Universitas Mataram
59 5306016 RS Umum Daerah MGR Gabriel Manek
60 6210015 RS Umum Daerah Pulang Pisau
61 7204021 RS Umum Daerah Kolonedale
62 3604002 RS Hermina Ciruas
63 7471008 RS Umum Aliyah III
Aditya
64 3671032 RSUP Dr. Sitanala Tangerang 081317751007
65 3517089 RS Umum Daerah Ploso Ikrar
66 3519023 RS Umum Daerah Caruban 081387305220

Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan,

Prof. dr. Abdul Kadir, Ph.D, Sp.THT-KL(K), MARS

NIP 196205231989031001