SPPD Apbd 2013

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Sarolangun – Jambi
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / SPPD / RSUD.SRL / 2019
1. Pejabat yang memberi perintah Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab.
Sarolangun
dr. H. Bambang Hermanto, M.Kes/19720608
2. Nama Pegawai yang diperintahkan
200604 1 010
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Pembina/IV.a
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Kabid Yanmed SUD Prof. DR. H. M. Chatib
Quzwain
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
Workshop Ketua Akreditasi tentang Peningkatan

4. Maksud Perjalanan Dinas Mutu dan Keselamatan Pasien Dalam Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas/Kendaraan umum
6. a. Tempat berangkat a. Sarolangun

b. Tempat tujuan b. Jakarta
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) Hari
b. Tanggal berangkat b. 3 April 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 6 April 2019
8. Pengikut Nama Tanggal Lahir / Umur
9. Pembebanan Anggaran Hanya Instansi yang dikuasai

a. Instansi a. RSUD Sarolangun
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

*) Coret yang tidak Perlu
Sarolangun, April 2019
Direktur RSUD
Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
dr. Irwan Miswar, MKM

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
PROF. DR. H.M. CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit Telp. (0745) 7392359
Email. rsud.sarolangun07@yahoo.com
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2019
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Sabli
NIP : -
Pangkat/gol : Honorer
Jabatan : Sopir RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk : 1. Mengantar Direktur RSUD Prof. DR. H.M. Chatib Quzwain dalam rangka Bimtek Tugas dan
Peran Dewan Pengawas BLUD ke Surabaya.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 26 Desember 2019 Ke Lubuk Linggau.
3. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil pelaksanaannya.
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN : SAROLANGUN
PADA TANGGAL : Desember 2019
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
dr. H. Bambang Hermanto, M.Kes

Pembina, NIP. 19720608 200604 1 010
Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Bapak Bupati Sarolangun (sebagai laporan)
2. Arsip.
PROF.DR.H.M.CHATIB QUZWAIN
Jl. Lintas Sumatera Km. 09 Desa Bukit

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor :
UND . / Dinkes-4.2/II/2016 tanggal 01 Februari 2016 tentang undangan Pertemuan
penyusunan SIPERMON ( Sistem Informasi, perencanan dan monitoring online ) dan
Aplikasi e-planing tahun 2017 program bina pelayanan kesehatan oleh Dinkes provinsi
kepala Dinkes kab/kota, RS prov/kab/kota dan sarkes lainnya di wilayaah binaan dengan ini
kami menugaskan :
Nama : Sibawaihi, SH.MH

NIP : 19720416 200701 1 026
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Kasubag Perancanaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Kabupaten Sarolangun
Sebagai Peserta pada Pertemuan pada tanggal 09 s.d 11 februari 2016 Provinsi di Grand
Hotel Jl. Pattimura No 28 Simpang IV Sipin Jambi.
Demikian surat tugas ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
PADA TANGGAL : Februari 2016
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Dr. Irwan Miswar, MKM

Penata Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
UND . / Dinkes-4.2/II/2016 tanggal 01 Februari 2016 tentang undangan Pertemuan
penyusunan SIPERMON ( Sistem Informasi, perencanan dan monitoring online ) dan
Aplikasi e-planing tahun 2017 program bina pelayanan kesehatan oleh Dinkes provinsi
kepala Dinkes kab/kota, RS prov/kab/kota dan sarkes lainnya di wilayaah binaan dengan ini
kami menugaskan :
Nama : H. Jubni, S.IP, ME

NIP : 19650120 198601 1 002
Pangkat/Gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Kabag Tata Usaha RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun

Penata Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : UND -183
/ Dinkes-4.2/II/2016 tanggal 01 Februari 2016 tentang Undangan peserta Workshop
Peningkatan mutu Program workshop Peningkatan mutu Program Pelayanan Medik dan
sarana Kesehatan ASPAK (Aplikasi Sarana, Prasarana dan Alat Kesehatan), dengan ini
kami menugaskan :
Nama : Jamaludin, S.Kep

NIP : 19810215 200701 1 019
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf Perencanaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun

Penata Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
UND.2991/Diskes-4.2/XI/2015 tanggal 10 November 2015 tentang Pertemuan Penerapan
Standar dan Pedoman Asuhan Kebidan Pendukung Program PONEK di Rumah Sakit
dengan ini kami menugaskan:
Nama : Dira S Fana, Am.Keb

NIP : 19860601 201001 2 020
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I/II.d
Jabatan : Bidan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun
Sebagai Peserta pada Pertemuan pada tanggal 23 s.d 25 November 2015 di Bapelkes
Jambi, Pijoan.
PADA TANGGAL : Nopember 2015
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : S-
272/Diskes-4.3/IX/2015 tanggal 10 September 2015 tentang Peningkatan Kemampuan SDM
dalam Implementasi Sistem Elektonik pada Binwasdal Alat Kesehatan dan PKRT Tahun
2015 dengan ini kami menugaskan :
Nama : Rusman Edi, S.Farm, Apt

NIP : 19830312 200501 1 004
Pangkat/gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Ka. Instalasi Farmasi RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Sebagai Peserta pada kegiatan pada tanggal 7 s.d 9 Oktober 2015 di SMK Negeri 4 Kota
Jambi.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.
PADA TANGGAL : Oktober 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : S-
272/Diskes-4.3/IX/2015 tanggal 10 September 2015 tentang Peningkatan Kemampuan SDM
dalam Implementasi Sistem Elektonik pada Binwasdal Alat Kesehatan dan PKRT Tahun
2015 dengan ini kami menugaskan :

NIP : 19830312 200501 1 004
Sebagai Peserta pada kegiatan pada tanggal 7 s.d 9 Oktober 2015 di SMK Negeri 4 Kota
Jambi.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / /SPT/ RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Rusman Edi, S,Farm, Apt
NIP : 19830312 200501 1 004
Pangkat/gol : Penata Muda Tk. I/III.b
Kabupaten Sarolangun.
2. Nama : Asri Wartini, S.Farm, Apt

NIP : 19830206 200903 2 006
Pangkat/gol : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : Ka. Gudang Farmasi RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam Rangka Workshop “Implementasi Manajemen dan Penggunaan

Obat (MPO) di Rumah Sakit”
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 1 s/d 4 Februari 2016 di

Bandung. 25 Februari s/d 27 Februari 2013
3. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil
pelaksanaannya.
PADA TANGGAL : Januari 2016
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Hendra Trisdiyanto, SKM

NIP : -
Jabatan : Staf RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam Rangka Koordinasi Perencanaan Dalam Rangka Penguatan PKRS

Provinsi.
2. Pada tanggal 25 s.d 27 Februari 2016 di Bapelkes Pijoan Jambi.
3. Surat Perintah Tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan paling
lambat 7 hari kerja setelah tugas dilaksanakan.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabid Rekam Medik
Hj. Ermawati
NIP. 19720505 200212 2 007

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Yossy Octavia Manizar, A.Mg

NIP : 19831030 200902 2 007
Pangkat/gol : Penata Muda /III.a
Jabatan : Ka. Instalasi Gizi RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Mengikuti Undangan Pelatihan Proses Asuhan Gizi Tersandar (PAGT).
2. Pada tanggal 22 s.d 26 November 2015 di Aula Diklat RSUD Raden

Mattaher Jambi.
PADA TANGGAL : November 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Asri Wartini, S.Farm, Apt

NIP : 19830206 200903 2 006
Pangkat/gol : Penata /III.c
Jabatan : Ka. Gudang Farmasi RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Mengikuti Seminar dan workshop Manajemen Risiko Dalam Pelayanan

Farmasi Rumah Sakit.
2. Pada tanggal 4 s.d 8 November 2015 di Hotel Sheraton Surabaya.

An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Jamaludin,S.Kep
NIP : 19810215 200701 1 019
Untuk : 1. Dalam Rangka Pra Musrenbang RKPD Provinsi Jambi Tahun 2017.
2. Kegiatan tersebut dilaksanakan pada tanggal 4 s/d 6 April 2016 di Bappeda

Provinsi Jambi.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Joni Eferi, SKM

NIP : 19790704 200501 1 006
Pangkat/gol : Penata Muda Tk. I /III.b
Jabatan : Kasi Kesling RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Pertemuan Koordinasi Pengelolaan Limbah Medis Tingkat

Provinsi Jambi.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 01 s/d 4 Maret 2016 di Hotel

Cosmo Jambi.


PADA TANGGAL : Maret 2016
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain

1. Pejabat yang memberi perintah
Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Sibawaihi, SH, MH/19720416 200701 1 026

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Penata /III.c
Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Kasubbag Perencanaan RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Entry Data APBDP 2015 SIRUP (Sistem Informasi
Rencana Umum Pengadaan).
6. a. Tempat berangkat a. RSUD Sarolangun

b. Tempat tujuan b. Aula Bappeda Kab. Sarolangun
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (dua) Hari
b. Tanggal berangkat b. 10 November 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 11 November 2015

d. Mata Anggaran b.
Sarolangun, November 2015
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Dr. Hendra Sp.PD, FINASIM

NIP : 19720906 200212 1 006
Pangkat/gol : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Spesialis Peny. Dalam RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam Rangka Pertemuan Ilmiah Tahunan HOPECARDIS XV.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 31 Maret s/d 03 April 2016 di
Shangri- la Hotel Jakarta.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Alberto, SH, MH. Kes

NIP : 19851014 201101 1 006
Jabatan : Staf
Instansi : RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk : 1. Melaksanakan Pertemuan Pengumpulan Data SDM Kesehatan Di Dinas

Kesehatan Kab. Sarolangun
2. Kegiatan tersebut dilaksanakan dari tanggal 30 s.d 31 Maret 2016
lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah tugas dilaksanakan.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : M.Kosasi, S.Kom

NIP :-
Jabatan : Staf
Untuk : 1. Melaksanakan Pertemuan Pengumpulan Data SDM Kesehatan Di Dinas

Kesehatan Kab. Sarolangun
2. Kegiatan tersebut dilaksanakan dari tanggal 30 s.d 31 Maret 2016
lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah tugas dilaksanakan.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
Nama : Alberto, SH, MH. Kes

NIP : 19851014 201101 1 006
Jabatan : Staf
Untuk melakukan perjalanan dinas dalam rangka mengikuti Workshop Penyusunan ABK
Tahun 2016 tanggal 6 s/d 8 April 2016 di Hotel Novita Jambi Jln. Gatot Subroto No. 44
Jambi.
Demikian, agar yang bersangkutan me laksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggungjawab.
PADA TANGGAL : April 2016
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada :
Nama : M.Kosasi, S.Kom

NIP :-
Jabatan : Staf
Untuk melakukan perjalanan dinas dalam rangka mengikuti Workshop Penyusunan ABK
Tahun 2016 tanggal 6 s/d 8 April 2016 di Hotel Novita Jambi Jln. Gatot Subroto No. 44
Jambi.
Demikian, agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh
tanggungjawab.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib

Quzwain Kab. Sarolangun
dr. Nirwan Satria, Sp.An/19710805 200312 1
2. Nama Pegawai yang diperintahkan 005
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata /III.c

No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Dokter Spesialis Anestesi RSUD Prof. DR.
H. M. Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Seminar dan Workshop Indoanesthesia di Hotel

Shangri-la Jakarta.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 (lima) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Februari 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 26 Februari 2016

b. Mata Anggaran b.

Sarolangun, Februari 2016
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
Tony Fuji Lewerrisa. AM.d/19850710 201101 1
010
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP c. Pengatur Tk.I/II.d
No.6 Tahun 1977
d. Jabatan / Instansi b. Bendahara Penerimaan SUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
e. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Validasi Penyetoran Pengembalian Kelebihan

Klaiman Jamkesmas Tahun 2013

b. Tempat tujuan b. Bangko
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari
b. Tanggal berangkat b. 22 Oktober 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 22 Oktober 2015

d. Mata Anggaran b.

Sarolangun, Oktober 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Kepada :
Nama : Alberto, SH, MH.Kes

NIP : 19851014 201101 1 006
Jabatan : Staf RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun.
Unit Kerja : RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Pertemuan Ilmiah Tahunan HOPECARDIS XV.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 31 Maret s/d 03 April 2016 di Shangri- la Hotel
Jakarta.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : Dr. Irwan Miswar, MKM

NIP : 19700416 20003 1 003
Pangkat/gol : PembinaTk. I/IV.b
Jabatan : Direktur RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Dengan ini menunjuk dan memberikan tugas kepada :
Nama : Muhammad Fahmi

NIP : 19810117 201212 1 001
Pangkat/gol : Pengatur Muda /II.a
Jabatan : Staf RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk melaksanakan tugas ke : Ke Dinas Kesehatan Kab. Sarolangun
Dalam Rangka : Mengikuti Lokakarya DHA .
Tugas tersebut dilaksanakan : 20 s/d 21 Oktober 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19810117 201212 1 001
Pangkat/gol : Pengatur Muda/II.a
Untuk : 1. Dalam rangka Mengikuti Bimtek Renja, RKA dan DPA SKPD Kab.
Sarolangun TA. 2014 di Aula Bappeda Kab. Sarolangun.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 23 Juni s/d 27 Juni 2014.
pelaksanaannya.
PADA TANGGAL : Juni 2014
An.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19810117 201212 1 001
Pangkat/gol : Pengatur Muda/II.a
Untuk : 1. Dalam rangka Mengikuti Bimtek Renja, RKA dan DPA SKPD Kab.
Sarolangun TA. 2014 di Aula Bappeda Kab. Sarolangun.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 23 Juni s/d 27 Juni 2014.
pelaksanaannya.
An.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL /2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : H. Ahmad Syargawi, SKM

NIP : 19730730 199303 1 001
Pangkat/gol : Penata/III.c
Jabatan : Ka. Ruangan Fisioterapi RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Untuk : 1. Dalam rangka Seminar & Workshop “ Manipulative Spine Pada Kasus Low
Back Pain”.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 6 s/d 7 Juni 2015.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Dr. Ahmad Bajri

NIP : 19730413 201408 1 001
Jabatan : Dokter Umum RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Melaksanakan Tugas sebagai Peserta Rakontek Program Yankestradkom

bagi RS Pemerintah .
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 25 s.d 27 Mei 2015 di Nusa
Wijaya Hotel.
3. Surat Perintah tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan
PADA TANGGAL : Mei 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Rita Ermi,Amd.RM

NIP : 19840115 200903 2 003
Pangkat/gol : Penata Muda / III.a
Jabatan : Petugas Surveilans RSUD Prof.DR.H.M.Chatib Quzwain
Kab.Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam rangka Pertemuan Review Surveilans Epidemiologi di Bapelkes

Pijoan Jambi.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 20 s/d 23 April 2015.
pelaksanaannya.
An.Direktur RSUD
Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
Ub
Kasubbag Umum dan Kepegawaian
Rosalinda, SKM
NIP. 19721222 199203 2 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Dr. H. Yogi Hanwar, SpOG

NIP : 19701029 200212 1 004
Pangkat/gol : Pembina/IV.a
Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi RSUD Prof.
DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam rangka Permintaan Keterangan Ahli pemeriksaan terhadap Korban

Atas nama Alini Aulia Saputri Binti Doni Candra.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 06 Maret 2015 di ruang Unit
PPA Sat Reskrim Polres Sarolangun.
Demikianlah surat tugas dibuat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya..
.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina TK I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19701029 200212 1 004
Untuk : 1. Dalam rangka Permintaan Keterangan Ahli pemeriksaan terhadap Korban

Atas nama Alini Aulia Saputri Binti Doni Candra.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 06 Maret 2015 di ruang Unit PPA Sat
Reskrim Polres Sarolangun.
.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina TK I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19701029 200212 1 004
Untuk : 1. Melaksanakan Tugas sebagai Narasumber Pertemuan Audit Maternal

Perinatal Program Kesga.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 07 Mei 2015 di Hotel Golden
PADA TANGGAL : 2015
.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina TK I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : H.Andi Yusman, S.Kep

NIP : 19790201 200501 1 007
Pangkat/gol : Penata Muda TK I/III.b
Jabatan : Sekretaris Tim BPJS RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam rangka Pertemuan Sosialisasi JKN Di Dinas Kesehatan Kab.

Sarolangun.
4. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 24 Juni 2014.
pelaksanaannya.
An.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
Ub
Rosalinda, SKM
NIP. 19721222 199203 2 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19830312 200501 1 004
Pangkat/gol : Penata Muda/ III.a
Jabatan : Kepala Instalasi Farmasi RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Untuk : 1. Dalam rangka Pemesanan Obat Narkotika RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Quzwain Kab. Sarolangun di Jambi.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 30 s/d 31 Maret 2015.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19721222 199203 2 002
SURAT TUGAS
NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor :UND-
730/DISKES-4.3/IV/2015, tanggal 29 April 2015 tentang Penerapan Pengembangan
Software SIPNAP untuk Unit Layanan Provinsi Jambi Tahun 2015 dengan ini menugaskan:
Nama : Asri Wartini, S.Farm, Apt

NIP : 19830206 200903 2 006
Pangkat/gol : Penata/ III.c
Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Farmasi RSUD Prof. DR.H.M.
Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk menjadi Peserta pada kegiatan tersebut pada tanggal 18 – 20 Mei 2015 di SMK
Negeri 4 Kota Jambi.
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab
An.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Dr. Hj. Ermawati

2. Rosalinda, SKM
3. Sulistyorini, Am.AK
4. Susi Nila Sari
5. Sep Hurmuddin, SKM
6. Andrianto, S.IP
7. Joni Eferi, SKM
8. Hendriyatno, AM.KL
9. A. Effendi
10. Feni Febriyani, SKM
11. Devi Kartika
12. Elfina Martawitri
13. Raden Indra
14. Edi Candra
15. Ruslan
16. Ummaiya
Untuk : 1. Dalam rangka Studi Banding Rencana Pembangunan Ruang Rehabilitasi
Penderita Narkoba di RSU Jiwa Padang – Sumatera Barat.
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 29 s/d 31 Januari 2015.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
Suhubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor :S-
2117/Dinkes-5.3/XI/2015 tanggal November 2015 dengan ini kami memberikan tugas
kepada:
Nama : Joni Eferi, SKM

NIP : 19790704 200501 1 006
Jabatan : Kasi Kesehatan Lingkungan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
Untuk menjadi Peserta pada Monev Pengelolaan Limbah Fasyankes pada tanggal 23 s.d.
24 November 2015 di Green house Hotel Jambi.
Demikian surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh
tanggungjawab.
An.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
Suhubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor :UND-
725/DINKES-4.3/IV/2013 tanggal 04 April 2013, tentang Advokasi Implementasi Pedoman
dan Standar untuk Peningkatan Penggunaan Obat Rasional di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tahun 2013, dengan ini kami menugaskan:
Nama : dr. Namora Purba

NIP : 19710211 200604 1 008
Jabatan : Dokter Umum RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
Untuk : Mengikuti kegiatan Advokasi Implementasi pedoman dan
Standar untuk peningkatan Penggunaan Obat Rasional di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tahun 2013, Tanggal 6 – 8 Mei
2013 di Shang Ratu Hotel, Jln Slamet Riyadi No. 24 Jambi.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Alek Jon

NIP : -
Jabatan : Staf Umum dan Kepegawaian RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam Rangka Berkas Pengajuan Usulan Perpanjangan Tenaga Kontrak Daerah.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 23 Februari 2016 Ke BKP2D Kab. Sarolangun.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Ruslan
NIP : -
Untuk : 1. Dalam Rangka sebagai sopir Direktur RSUD Sarolangun mengantar Dokter Internsip.
4. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 23 s/d 24 Februari 2016 di Dinkes Provinsi Jambi.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk . I, NIP. 19700416 200003 1 003

4. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Ruslan
NIP : -
Untuk : 1. Dalam Rangka Mengantar Direktur pada Kegiatan Studi Banding Rencana Pembangunan
Ruang Rehabilitasi Penderita Narkoba di RSU Jiwa Padang – Sumatera Barat.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 29 s/d 31 Januari 2015.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Ruslan
NIP : -
Untuk : 1. Dalam Rangka sebagai sopir Direktur pada Rapat Pembahasan tentang 9 (Sembilan)
Raperda Kab. Sarolangun .
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 10 Maret 2015 di DPRD Kab. Sarolangun.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Andrianto, S.IP

NIP : 19720120 199201 1 002
Pangkat/gol : Penata TK I/III.d
Jabatan : Staf Perencanaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
2. Nama : Toni fuji Lewerissa, A.Md

NIP : 19850710 201101 1 010
Pangkat/gol : Pengatur Muda Tk. I/II.d
Jabatan : Bendahara Penerimaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam Rangka Konsultasi dan Koordinasi Pembuatan Laporan Keuangan RSUD
dan anggaran BLUD di DPPKAD Kabupaten Sarolangun.
Kepala RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Dr.Okty Lisnawati

NIP : 19821021 201001 2 016
Sarolangun.
2. Nama : Dr. Vidya Hestika

NIP : 19860903 201101 2 009
Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam Rangka Pelatihan General Emergency Life Support (GELS) di RSUP Moh.
Hoesin Palembang.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Anita
NIP : -
Jabatan : Tenaga Frontliner pada RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
2. Nama : Yustri Ulianawati

NIP : -
Jabatan : Tenaga Frontliner pada RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam Rangka Undangan Pelatihan Frontliner di Hotel Amaris Ma. Bungo.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 5 sd/ 6 Desember 2014.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Dr. H. Bambang Hermanto, M.Kes

NIP : 19720608 200604 1 010
Jabatan : Kabid Pelayanan Medik RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam Rangka Konsultasi dan Koordinasi Dokter Residen.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 24 s/d 27 Februari 2016 di Depkes RI
Jakarta.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Hj. Yubarina, S.Kep

NIP : 19681222 198911 2 001
Pangkat/gol : Penata TK I/III.d
Jabatan : Kasi Logistik Keperawatan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
2. Nama : H. Andi Yusman, S.Kep
NIP : 19790201 200501 1 007
Jabatan : Kasi SDM dan Profesi Keperawatan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Untuk : 1. Dalam Rangka Seminar Nasional Keperawatan “ Bedah Undang – undang

Keperawatan” di Hotel Novita Jambi.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 27 s/d 28 Februari 2015.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Drg. Ibnu Idham

NIP : 19721010 200001 1 004
Pangkat/gol : Pembina Tk.I/IV.b
Jabatan : Ketua Komite Medik RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
2. Nama : Dr. Nirwan Satria, SpAN
NIP : 19710805 200312 1 005
Jabatan : Ketua IDI/Dokter Spesialis RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam Rangka Undangan Pembekalan dan Pemberangkatan Peserta Program

Internsip Dokter Indonesia di Dinas Kesehatan Provinsi Jambi.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 22 s/d 23 Februari 2015.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Fri Hanaldi

NIP : 19761202 200501 1 005
Jabatan : Staf pada RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam Rangka Program Diklat & Funfsional di Pusdiklat Kemendagri Regional
Bukit Tinggi bulan Februari s/d Maret 2015 di Bukit Tinggi (Sumatera Barat).
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 24 Februari s/d 07 Maret 2015.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
Asri Wartini, S.Farm, Apt/19830206 200903 2
006
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata Tk. I /III.d
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Ka. Gudang Farmasi RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Seminar & Workshop “ Implementasi Manajemen

dan Penggunaan Obat (MPO) di Rumah Sakit.

b. Tempat tujuan b. Jambi - Bandung
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (Empat) Hari

b. Mata Anggaran b.

Sarolangun, Januari 2016
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan M.Kosasi, S.Kom
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Honorer
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Staf RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
Konsultasi dan Koordinasi SIPERMON di Dinkes
4. Maksud Perjalanan Dinas
Prov. Jambi.

b. Tempat tujuan b. Jambi
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Mata Anggaran b.

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan H. Jubni, S.IP, ME/19650120 198601 1 002
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Kabag Tata Usaha RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Pertemuan Pra Rakernas Provinsi

Jambi Tahun 2016 .

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (Tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 14 Maret 2016
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 16 Maret 2016

b. Mata Anggaran b.

Sarolangun, Maret 2016
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
Fri Hanaldi /
19761202 200501 1 005
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP c. Penata Muda Tk. I/III.b
No.6 Tahun 1977
d. Jabatan / Instansi b. Staf Pengelola Barang RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
e. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
Dalam Rangka Program Diklat & Funfsional di

4. Maksud Perjalanan Dinas Pusdiklat Kemendagri Regional Bukit Tinggi
bulan Februari s/d Maret 2015 di Bukit Tinggi
(Sumatera Barat).

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 13 (tiga belas) Hari

d. Mata Anggaran b.

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19720608 200604 1 010
Untuk : 1. Dalam Rangka Konsultasi Akreditasi Ke Depkes RI Jakarta.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 28 s/d 30 Mei 2015.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama :
NIP : 19650120 198601 1 002
2. Nama : H. Bahrun, SKM, M.Si
NIP : 19620315 198501 1 001
Pangkat/gol : Pembina /IV.a
Jabatan : Kabid Keperawatan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
3. Nama : Dr. H. Bambang Hermanto, M.Kes
NIP : 19720608 200604 1 010
Untuk : 1. Dalam Rangka Studi Banding Rencana Pembangunan Ruang Rehabilitasi Penderita
Narkoba di RSU Jiwa Padang – Sumatera Barat.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Eprawadi, Spd.I

NIP : 19650217 198803 1 009
Jabatan : Kasubbag Keuangan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
2. Nama : Hendriyatno, SKM

NIP : 19760414 200903 1 001
Jabatan : Bendahara Pengeluaran RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
3. Nama : Feni Febriyeni, SKM

NIP : 19830222 200501 2 005
Jabatan : Bendahara Gaji RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Bimtek Perpajakan Khusus Rumah Sakit Tahun 2015.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 11 s/d 14 November 2015 di Hotel Sentosa
Lombok.
3. Selesai melaksanakan tugas tersebut agar segera melaporkan hasil pelaksanaannya
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I, NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Jamaludin, S.Kep

NIP : 19810215 200701 1 019
Jabatan : Staf RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Rakontek DAK

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 05 s/d 06 November 2015 di Kantor Bappeda
Kab. Sarolangun.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Sibawaihi, SH, MH

NIP : 19720416 200701 1 026
Jabatan : Kasubbag Perencanaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
2. Nama : M.Kosasi, S.Kom
NIP : -
3. Nama : Perdiansyah, AM.d

NIP : -
Untuk : 1. Dalam Rangka Konsultasi dan Koordinasi SIPERMON .

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 16 s/d 17 Februari 2016 di Dinkes Prov. Jambi.

An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Kami yang bertanda tangan dibawah ini menugaskan kepada :

NIP : 19650120 198601 1 002
Jabatan : Kabag Tata Usaha RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk menghadiri Pertemuan Rakerkesnas tanggal 4 – 6 April 2016 di Jakarta.
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016

NIP : 19720608 200604 1 010
Jabatan : Kabid Pelayanan Medik RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk menghadiri Pertemuan Pra Rekernas Provinsi Jambi Tahun 2016 tanggal 14 s/d 16 Maret 2016 di Jambi.
jawab
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Nama : Sibawaihi, SH, MH

NIP : 19720416 200701 1 026
Jabatan : Kasubbag Perencanaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun
Untuk menghadiri Pertemuan Rakerkesnas tanggal 4 – 6 2016 di Jakarta.
jawab
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19650120 198601 1 002
Pangkat/gol : Pembina/VI.a
Untuk : 1. Dalam Rangka Perbaikan/Servis Mobil Ambulance Isuzu

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 11 s/d 12 September 2015 di Jambi.
PADA TANGGAL : September 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Rosalinda, SKM

NIP : 19721222 199203 2 002
Jabatan : Ka. Subbag Umum dan Kepegawaian RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
2. Nama : Alberto, SH, MH.Kes

NIP : 19851014 201101 1 006
Jabatan : Staf Umum dan Kepegawaian RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Untuk : 1. Dalam Rangka Bimtek “ Penyusunan Laporan Keuangan Sesuai SAP. Berbasis
Akrual (PP.64/2013) Pada SKPD/PEMDA Serta Proses Penyusunan APBD
Perubahan Tahun Anggaran 2015 Dan Tim Penilai Angka Kredit Jabatan
Fungsional Dokter, Perawat dan Bidan “.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 26 s/d 29 November 2015 Hotel Seruni –
Batam .
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

4. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Alberto, SH, MH.Kes

NIP : 19851014 201101 1 006
2. Nama : Alek Jhon

NIP : -
Untuk : 1. Dalam Rangka mengantar berkas e-PUPNS .

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 07 Desember 2015 di BKP2D Kab.
Sarolangun
3. Selesai melaksanakan tuga s tersebut agar segera melaporkan hasil pelaksanaannya.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Apriadi
NIP : -
Pangkat/gol : -
Jabatan : Honorer RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten
Sarolangun.
2. Nama : Tapsir
NIP : -
Pangkat/gol : -
Sarolangun.
3. Nama : Paisol
NIP : -
Pangkat/gol : -
Sarolangun.
4. Nama : Hendra Trisdiyanto
NIP : -
Pangkat/gol : -
Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka mengantar Dokter Internsip .

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 23 s/d 24 Februari 2016 ke Dinkes
Provinsi Jambi
3. Selesai melaksanakan tuga s tersebut agar segera melaporkan hasil pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19650120 198601 1 002
Untuk : 1. Dalam Rangka Memperbaiki dinamo star genset.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 4 s/d 5 Desember 2015 di Jambi.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Mursida
NIP : -
Untuk : 1. Dalam Rangka mengantar berkas Klaim Biaya Perawatan dan Pengobatan bulan
Maret dan April Pasien PTPN VI PAS Unit Sarolangun.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 9 Juli 2015.
PADA TANGGAL : Juli 2015
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Tony Fuji Lewerissa

NIP : 19850710 201101 1 010
Pangkat/gol : Pengatur/II.c
Jabatan : Bendahara Penerimaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam Rangka Rekonsoliasi Penerimaan RSUD Ke DPPKAD Kab. Sarolangun.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 07 April 2015.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Oci Wiliandari, AM.d

NIP : 19900727 201504 2 011
Jabatan : Staf RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam Rangka Konsultasi/pengambilan Aplikasi Verifikasi Ijazah ASN.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 28 Agustus 2015 di Inspektorat Kab.
Sarolangun.
PADA TANGGAL : Agustus 2015
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Alek Jon

NIP : -
Untuk : 1. Dalam Rangka mengantar berkas pengajuan usulan tenaga kontrak daerah pada
RSUD Sarolangun.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 27 November 2015 ke BKP2D Kab.
Sarolangun.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

NIP : 19650120 198601 1 002
Untuk menghadiri Rapat Pertemuan DAK Bidang Kesehatan tanggal 22 s.d 26 Februari 2016 di
Medan.
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Dr.Irwan Miswar, MKM

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
Kami yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

NIP : 19720416 200701 1 026
Jabatan : Kasubbag Perencanaan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk menghadiri Pertemuan Sinkronisasi Perencanaan Provinsi dan Kab/Kota Tahun 2016 tanggal
27 s.d 29 Maret 2016 di Grand Hotel Jambi.
Demikian Surat Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Dr. Nizar, Sp.B

NIP : 19750415 200501 1 014
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
Untuk : 1. Dalam rangka Workshop Pengembangan Profesi Bedah berkelanjutan XII
di Hotel Harris Malang
2. Tugas tersebut dilaksanakan pada tanggal 10 s/d 16 Mei 2015.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

PembinaTk. I NIP. 19650120 198601 1 002

2. Arsip.
SURAT TUGAS
NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIP : 19650120 198601 1 002
Dengan ini menunjuk dan memberi tugas kepada :
Nama : H. Andi Yusman, S.Kep
NIP : 19790201 200501 1 007
Jabatan : Kasi SDM dan Profesi Asuhan Keperawatan RSUD Prof.
Untuk melaksanakan tugas ke : Bappelkes Pijoan Jambi
Dalam Rangka : Mengikuti Pertemuan Diseminasi Pola Pembayaran JKN
Tingkat Provinsi Jambi Tahun 2015.
Tugas tersebut dilaksanakan : 30 Agustus s/d 01 September 2015.
Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Sarolangun
Pada Tanggal : Agustus 2015
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
Dr. H. Bambang Hermanto, M.Kes/ 19720608
200604 1 010
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata TK I/III.d
No.6 Tahun 1977
f. b. Jabatan / Instansi b. Kabid Pelayanan Medik RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
g. c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pengurusan Izin Rontgen di Bapeten Jakarta

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 3 (tiga) Hari
b. Tanggal berangkat b. 26 Mei 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 28 Mei 2015

b. Mata Anggaran b.

Sarolangun, Mei 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Kabag Tata Usaha RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Rapat Pertemuan DAK Bidang Kesehatan.
6. a. Tempat berangkat a. Sarolangun – Jambi

b. Tempat tujuan b. Medan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 5 (lima) Hari

b. Mata Anggaran b.

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Alberto, SH, MH.Kes/19851014 201101 1 006
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata Muda Tk. I/III.b
No.6 Tahun 1977
4. Maksud Perjalanan Dinas Undangan Bimbingan Teknis Penerapan SAP

b. Tanggal berangkat b. 18 Desember 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 21 Desember 2015

b. Mata Anggaran b.

Sarolangun, Desember 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Hendra Trisdiyanto
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. -
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Honorer RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Dokter Internsip ke Dinkes Prov. Jambi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2(dua) Hari

c. Mata Anggaran b.

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
Rusman Edi, S.Farm, Apt/19830312 200501 1
004
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Ka. Instalasi Farmasi RSUD Prof. DR. H. M.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas Chatib Quzwain
c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Koordinasi dan Konsultasi Laporan HIV


d. Mata Anggaran b.

An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Alex Jhon
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Staf Umum dan Kepegawaian RSUD Prof. DR.
c.Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c.
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Berkas Pengajuan usulan tenaga

kontrak Daerah.

b. Tempat tujuan b. BKP2D, Kab. Sarolangun
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1(satu) Hari

b. Mata Anggaran b.

An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Joni Eferi, SKM/19790704 200501 1 006
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Kasi Kesehatan Lingkungan RSUD Prof. DR. H.
M. Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Monev Pengelolaan Limbah Fasyankes


b. Mata Anggaran b.

An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Alek Jhon
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Staf Umum dan Kepegawaian RSUD Prof. DR. H.
M. Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Mengantar Berkas e-PUPNS

b. Tempat tujuan b. BKP2D Kab. Sarolangun

b. Mata Anggaran b.

An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
Rusman Edi, S.Farm, .Apt/19830312 200501 1
004
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata Muda/III.a
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Ka. Instalasi Farmasi RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Kongres Nasional III dan Pertemuan Ilmiah Tahunan
Hisfarsi Tahun 2014 di Makassar.
6. a. Tempat berangkat a. Sarolangun – Jambi

b. Tempat tujuan b. Makassar
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4(empat) Hari

b. Mata Anggaran b.

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Harta Saputra, SKM
No.6 Tahun 1977
4. Maksud Perjalanan Dinas Seminar Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium

Kesehatan Indonesia di Jambi.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2(dua) Hari

d. Mata Anggaran b.

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk.I, NIP. 19700416 200003 1 003
SPPD No. :
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : Sarolangun
Pada tanggal : 2019
Ke :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
……………………
NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala Ke :
Kepala
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
VI Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Tempat Kedudukan : tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
dr. H. Bambang Hermanto, M.Kes

Pembina NIP. 19720608 200604 1 010
VII. Catatan Lain-lain :
SPPD No. :
Berangkat dari
Pada tanggal : 2016
Ke :
……………………
NIP.

Pada tanggal : Ke :
Kepala

Kepala Ke :
Kepala

Ke :

An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Kepala RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain

Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Andrianto, S.IP

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Penata TK I/III.d
Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Staf Perencanaan RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain
Koordinasi dan Konsultasi Pedoman

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyusunan RBA BLUD di Kemendagri RI
Jakarta.

b. Tanggal berangkat b. 09 Juni 2014
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 11 Juni 2014

b. Mata Anggaran b.
Sarolangun, Juni 2014
Kepala RSUD
Kab. Sarolangun

NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

1. Pejabat yang memberi perintah Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Pembina/IV.a
Tahun 1977
Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Undangan Bimbingan Teknis Penerapan SAP


b. Mata Anggaran b.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP.19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib

2. Nama Pegawai yang diperintahkan Hendriyatno, SKM/19760414 200903 1 001

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Penata Muda/III.a
Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Undangan Sosialisasi Norma Kapitasi 2015 dan

Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan (KBKP)

b. Tempat tujuan b. Ma. Bungo
b. Tanggal berangkat b. 11 Agustus 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 11 Agustus 2015

b. Mata Anggaran b.
Sarolangun, Agustus 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

1. Pejabat yang memberi perintah Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Ruslan
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Honorer
Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Sopir RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Sebagai Sopir Direktur RSUD Sarolangun

4. Maksud Perjalanan Dinas menghadiri Rapat Pertemuan Pra Rakernas
Provinsi Jambi Tahun 2016.


d. Mata Anggaran b.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk .I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan A. Effendi/19690324 198903 1 004
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Penata Muda Tk. II/b
Tahun 1977
4. Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Rapat Kerja Kesehatan Daerah

(Rakerkesda) Provinsi Jambi Tahun 2015.

b. Tanggal berangkat b. 8 Juni 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 10 Juni 2015

d. Mata Anggaran b.
Sarolangun, Juni 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk .I, NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Mursida
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Tenaga Honorer
Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Staf Umum dan Kepegewaian RSUD Prof. DR.
Mengantar Berkas Tagihan Klaim Perobatan

4. Maksud Perjalanan Dinas Pasien Bulan Maret 2015 ke PTPNVI PAS Unit
Sarolangun.

b. Tempat tujuan b. PTPNVI PAS Unit Sarolangun
b. Tanggal berangkat b. 04 Mei 2015
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c. 04 Mei 2015

b. Mata Anggaran b.
Sarolangun, Mei 2015
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan H. Jubni, S.IP, ME/ 19650120 198601 1 002
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Pembina/IV.a
Tahun 1977
Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Memperbaiki dinamo star Genset


b. Mata Anggaran b.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Kab. Sarolangun
3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 a. Tenaga Honorer
Tahun 1977
c.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Menjemput Direktur RSUD Koordinasi dan

Konsultasi Dokter Residen di Depkes RI Jakarta.


c. Mata Anggaran b.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
SPPD No. :
Berangkat dari
Pada tanggal : 2016
Ke :
……………………
NIP.

Pada tanggal : Ke :
Kepala

Kepala Ke :
Kepala

Ke :

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Dr. Irwan Miswar,MKM

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003


NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : drg. Nelson Simbolon

NIP : 19690406 200012 1 001
Pangkat/gol : Penata TK/III.d
Jabatan : Dokter Gigi
2. Nama : dr. Victor Eliezer, Sp.KJ

Jabatan : Psikiater
3. Nama : Tri Wahyu Pahlepi, AM.Rad

NIP : 19881228 201101 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur/ II.c
Jabatan : Staf Pelayanan Medik
4. Nama : M. Arfian
Jabatan : Staf Keperawatan
5. Nama : Syaropi
Jabatan : Sopir
Untuk : 1. Untuk melaksanakan Kegiatan Tes Pemeriksaan Kejiwaan .

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 14 s.d 18 April 2013 bertempat di
Kab. Sarolangun.
3. Surat perintah tugas ini diterbitkan untuk dilaksanakan dengan penuh
tangggung jawab dan penerima tugas segera menyampaikan laporan
paling lambat 7 hari kerja setelah tugas dilakasanakan.
Kepada instansi terkait, dimohon bantuan demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Harta Saputra, SKM, MM

NIP : 19850926 200903 1 004
Jabatan : Staf RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Workshop dan Seminar Ilmiah PATELKI Tahun 2016.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 25 s/d 29 April 2016 Ke Bandung.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :

NIP : 19720608 200604 1 010
Pangkat/Gol : Penata Tk. I /III.d
Jabatan : Kabid Pelayanan Medis RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Untuk : 1. Dalam Rangka mengantar Dokter Internsip.

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 19 s/d 21 Mei 2015.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
1. Nama : Dr. Jessiliani

NIP : 19830203 200903 2 004
Pangkat/Gol : Penata /III.c
Jabatan : Dokter Umum RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab.
Sarolangun
2. Nama : Murniati, AM.K

NIP : 19821229 200501 2 008
Pangkat/gol : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Ka. Ruangan Laboratorium RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
3. Nama : Eka Ismaya, S.ST

NIP : 19780827 200604 2 013
Pangkat/Gol : Penata Muda/III.a
Jabatan : Ka. Instalasi Rawat Inap RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Untuk : 1. Dalam Rangka Pelatihan Analisa Gas Darah Untuk Rumah Sakit di RSU
Raden Mattaher Jambi.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Ruslan
NIP :-
Pangkat/Gol : Honorer
Jabatan : Sopir RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab.
Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Sebagai sopir Direktur RSUD Sarolangun menghadiri

Undangan Persiapan Kunjungan Kerja Bapak Bupati Sarolangun kewarga
Suku Anak Dalam (SAD) di Kantor Bupati Sarolangun.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 27 Maret 2015.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Ruslan
NIP :-
Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka menjemput Direktur RSUD dalam rangka Konsultasi dan
Koordinasi Akreditasi Rumah Sakit di KARS Jakarta ke Jambi.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 21 Juni 2014.
pelaksanaannya.
An.Direktur RSUD
Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
Ub
Rosalinda, SKM
NIP. 19721222 199203 2 002

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2016
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Ruslan
NIP :-
Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Menjemput Direktur RSUD Koordinasi dan Konsultasi

Dokter Residen di Depkes RI Jakarta .
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 27 Februari 2016 ke Jambi.
pelaksanaannya.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 001

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : dr. Hendra, SpPD

NIP : 19720906 200212 1 006
Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUD Prof. DR. H. M.
Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Bantuan Saksi Ahli mengenai efek atau penyakit yang
ditimbulkan dari menelan plastik yang diduga berisi Narkotika jenis Shabu-
shabu Di Kejari Sarolangun.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 19 Mei 2014. Jam 14.00 WIB
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : Harta Saputra, SKM

NIP : 19850926 200903 1 004
Jabatan : Staf RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Untuk : 1. Dalam Rangka Seminar Persatuan Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan

Indonesia di Jambi.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 24 s/d 25 April 2015.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor : UND-
748/DISKES/.4.2/IV/2013 tanggal 8 April 2013 tentang Pelatihan Penerapan Sistem
Pemberian Pelayanan Keperawatan Profesional (SP2KP) dengan ini kami menugaskan :
1. Nama : Ns. H. Agus Salim, S.Kep

NIP : 19750922 200501 1 008
Jabatan : Kasi SDM Keperawatan RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
2. Nama : Ns. Husni Mubarak, S.Kep

NIP : 19830802 200903 1 002
Pangkat/Gol : Penata Muda TK I/III.b
Jabatan : Ka. Ruangan Kelas RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Kab. Sarolangun
Sebagai Peserta pada kegiatan tersebut pada tanggal 21 s.d 25 April 2013 di Bapelkes
Jambi Pijoan.
Demikian surat ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
An. Direktur RSUD

Kab. Sarolangun
Kabag Tata Usaha
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
SURAT TUGAS
NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
Nama : dr. Irwan Miswar, MKM

NIP : 19700416 200003 1 003
Jabatan : Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Memberikan tugas kepada:
Nama : Andi Yusman, S.Kep

NIP : 19790201 200501 1 007
Jabatan : Kepru IGD RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Dalam Rangka : Mengikuti Pembekalan Integritas Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI)
Kloter di embarkasi Padang.
Tanggal : 20 – 29 Mei 2013

Tempat : Asrama Haji Padang, Jl. KH. Ahmad Dahlan, Padang.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003
SURAT TUGAS
NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
Berdasarkan Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor : TU.
05.01/X/2188/2014 Tanggal 21 November 2014, perihal : “ Pertemuan Evaluasi JKN Tahun
2014, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19700416 200003 1 003
Pangkat/gol : Pembina Tk. I/IV.b
Dengan ini menugaskan :
Nama : H. Andi Yusman, S.Kep

NIP : 19790201 200501 1 007
Jabatan : Kasi SDM dan Asuhan Keperawatan RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Sebagai Peserta aktif pada “ Pertemuan Evaluasi JKN Tahun 2014”, yang akan
diselenggarakan tanggal 01 s/d 03 Desember 2014 di Bandung, Jawa Barat.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk . I NIP. 19700416 200003 1 003
SURAT TUGAS
NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2014
Berdasarkan Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor : TU.
05.01/X/2188/2014 Tanggal 21 November 2014, perihal : “ Pertemuan Evaluasi JKN Tahun
2014, maka yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP : 19700416 200003 1 003
Pangkat/gol : Pembina Tk. I/IV.b
Dengan ini menugaskan :
Nama : Zidni Ilman, S.Kep

NIP : -
Pangkat/gol : Tenaga Honorer
Jabatan : Petugas Adiministrasi Klaim BPJS RSUD Prof. DR. H. M. Chatib
Sebagai Peserta aktif pada “ Pertemuan Evaluasi JKN Tahun 2014”, yang akan
diselenggarakan tanggal 01 s/d 03 Desember 2014 di Bandung, Jawa Barat.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk . I NIP. 19700416 200003 1 003
SURAT TUGAS
NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
Nama : dr. Irwan Miswar, MKM

NIP : 19700416 200003 1 003
Memberikan tugas kepada:
Nama : Sulpi Juniansya, S.Kep

NIP : 19800616 200701 1 014
Jabatan : Staf OK RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Dalam Rangka : Mengikuti Pembekalan Integritas Tim Kesehatan Haji Indonesia (TKHI)
Kloter di embarkasi Padang.
Tanggal : 20 – 29 Mei 2013

Tempat : Asrama Haji Padang, Jl. KH. Ahmad Dahlan, Padang.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor: UND-
747/DISKES/4.2/IV, tanggal 08 April 2013 tentang Pelatihan Pengembangan manajemen
kinerja Klinik (PMKK) Perawat dan Bidan dengan ini kami menugaskan:
1. Nama : Neni Hernita, Am.Keb

NIP : 19750110 200501 2 003
Pangkat/gol : PengaturTK I/II.d
Jabatan : Kepala Ruangan Kebidanan RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Quzwain Kabupaten Sarolangun
2. Nama : Hartini, A.MK

NIP : 19760606 200501 2 014
Jabatan : Kepala Ruangan Anak RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain
3. Nama : Siti Khalifatullaeliyah, S.kep

NIP : 19770514 200604 2 015
Jabatan : Kepala Ruangan Peny. Dalam RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Quzwain Kabupaten Sarolangun
Sebagai Peserta pada kegiatan tersebut pada tanggal 14 s.d. 20 April 2013 di Bapelkes
Jambi Pijoan.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
Sehubungan dengan surat dari Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi Nomor: UND-
633/DISKES/4.3/III/2013, tanggal 28 Maret 2013 tentang Undangan Kegiatan Pilot Project
Penerapan Pengembangan Software SIPNAP untuk Unit Layanan Provinsi Jambi Tahun
2013 dengan ini kami menugaskan:
Nama : Chairunisa
NIP : 19830612 201101 2 018
Pangkat/gol : Pengatur MudaI/II.a
Jabatan : Penanggung Jawab Laporan Narkotika Instalasi Farmasi
RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kabupaten Sarolangun
Sebagai Peserta pada kegiatan tersebut pada tanggal 25 s.d. 27 April 2013 di Golden
Harvest Hotel Jambi.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Nomor :094/ /SPPD/RSUD.SRL/2014

Kab. Sarolangun

No.6 Tahun 1977
Mengantar Kepala RSUD Sarolangun untuk

4. Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Workshop Akreditasi Rumah
Sakit di Abadi Suite Hotel &Tower Jambi.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas/Kendaraan Umum


a. Instansi a.
d. Mata Anggaran b.

Kepala RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :


Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Dr. Hj. Ermawati

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Penata TK I/III.d
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Kabid Rekam Medik RSUD Prof. DR. H. M.

Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Workshop Akreditasi Rumah Sakit di Abadi

Suite Hotel & Tower Jambi.


a. Instansi a.
e. Mata Anggaran b.

Kepala RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :

Direktur RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain

Kab. Sarolangun
2. Nama Pegawai yang diperintahkan Harta Saputra, SKM/19850926 200903 1 004

No.6 Tahun 1977
b. Staf Umum dan Kepegawaian RSUD Prof.
b. Jabatan / Instansi
DR. H. M. Chatib Quzwain
4. Maksud Perjalanan Dinas Konsultasi Surat Perpanjangan Tenaga

Kontrak Daerah RSUD Sarolangun di BKP2D
Kab. Sarolangun

b. Tempat tujuan b. BKP2D Kab. Sarolangun

a. Instansi a.
f. Mata Anggaran b.

Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina NIP. 19700416 200003 1 003
I. Berangkat dari :
Ke :
Pada tanggal :
Kepala

Kepala Ke :
Kepala

Ke :
V. Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
VI. Catatan Lain-lain :


NOMOR : 094 / / RSUD.SRL / 2013
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : dr. Hendra, SpPD

NIP : 19720906 200212 1 006
Pangkat/gol : Pembina/ IV.a
Jabatan : Dokter Spesialis Peny. Dalam RSUD Prof. DR.H.M. Chatib
Untuk : 1. Dalam Rangka Pertemuan Ilmiah Berkala PIB XIII di Pangeran Beach Hotel
Padang.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 15 Februari s/d 17 Februari 2013.
pelaksanaannya.
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.

NOMOR : 094 / / RSUD.SRL/2015
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
Nama : dr. Wahyu Anshara Harahap

NIP : 19780909 201407 1 001
Sarolangun.
Untuk : 1. Dalam Rangka Sebagai Saksi Ahli di ruang unit Krimun I Sat Reskrim Polres
Sarolangun.
2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 25 September 2015.
pelaksanaannya.
PADA TANGGAL : September 2015
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I NIP. 19700416 200003 1 003

2. Arsip.
BIODATA PESERTA
Nama : Neni Hernita, Am.Keb

NIP/NRPTT : 19750110 200501 2 003
Tempat/Tgl. Lahir : Jambi, 10 Januari 1975
Pangkat/Golongan : Pengatur TK I/II.d
Jabatan : Kepala Ruangan Kebidanan
Unit Kerja : Zaal Kebidanan
RSUD/Dinkes Kab/Kota : RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Status : Kawin/PNS
Alamat Rumah : Jl. SMA I, RT. 15, Kel. Aurgading, Kec. Sarolangun Kab.
Sarolangun
No. HP : 085266339591
Nama Pelatihan : Pelatihan Pengembangan Manajemen Kinerja Klinik (PMKK)
Tanggal Pelatihan : 14 s.d 20 April 2013

Peserta,
Neni Hernita, Am.Keb

NIP. 19750110 200501 2 003
BIODATA PESERTA
Nama : Hartini, A.MK

NIP/NRPTT : 19760606 200501 2 014
Tempat/Tgl. Lahir : Padang Sidempuan, 06 Juni 1976
Pangkat/Golongan : Peanata Muda/III.a
Jabatan : Kepala Ruangan Anak
Unit Kerja : Zaal Anak
Status : Kawin/PNS
Alamat Rumah : Desa Pelawan Jaya, RT. 10 Perumahan REVAL, Kec. Pelawan
Kab. Sarolangun
No. HP : 085366198066

Peserta,
Hartini, A.MK
NIP. 19760606 200501 2 014
BIODATA PESERTA
Nama : Siti Khalifatullaeliyah, S.Kep

NIP/NRPTT : 19770514 200604 2 015
Tempat/Tgl. Lahir : Kebumen , 14 Mei 1977
Pangkat/Golongan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Kepala Ruangan Peny. Dalam
Unit Kerja : Zaal Peny. Dalam
Status : Kawin/PNS
Alamat Rumah : Jl. Diponegoro, Kel. Sei. Merah, Kec. Pelawan, Kab. Sarolangun
No. HP : 085268598257

Peserta,
Siti Khalifatullaeliyah, S.kep

NIP. 19770514 200604 2 015
BIODATA PESERTA
Nama : Ns. H. Agus Salim, S.Kep

NIP/NRPTT : 19750922 200501 1 008
Tempat/Tgl. Lahir : Tegal, 22 September 1975
Pangkat/Golongan : Penata /III.c
Jabatan : Kasi SDM Keperawatan
Unit Kerja : Bidang Keperawatan
Status : Kawin/PNS
Alamat Rumah : Kel. Aurgading, Kec. Sarolangun, Kab. Sarolangun
No. HP : 081274005336
Nama Pelatihan : Pelatihan Penerapan Sistem Pemberian Pelayanan Keperawatan
Profesional (SP2KP)

Peserta,
Ns. H. Agus Salim, S.Kep

NIP. 19750922 200501 1 008
BIODATA PESERTA
Nama : Ns. Husni Mubarak, S.Kep

NIP/NRPTT : 19830802 200903 1 002
Tempat/Tgl. Lahir : Sebakul, 02 Agustus 1983
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I /III.b
Jabatan : Kepala Ruangan Kelas Tiga
Unit Kerja : Zaal Kelas Tiga
Status : Kawin/PNS
Alamat Rumah : Sebakul, Kec. Cermin Nan Gedang, Kab. Sarolangun
No. HP : 085382231883
Nama Pelatihan : Pelatihan Penerapan Sistem Pemberian Pelayanan Keperawatan
Profesional (SP2KP)

Peserta,
Ns. Husni Mubarak, S.Kep

NIP. 19830802 200903 1 002
KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA
RAKERKESNAS DI JAKARTA

NIP : 19650120 198601 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina/IV.a
Jabatan : Kabag Tata Usaha RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Jenis Kelamin : Laki – laki

Peserta,
H. Jubni, S.IP, ME
NIP. 19650120 198601 1 002
KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA
RAKERKESNAS DI JAKARTA

NIP : 19720416 200701 1 026
Pangkat/Golongan : Penata/III.c
Jabatan : Kasubbag Perencanaan RSUD Prof. DR. H. M. Chatib Quzwain
Jenis Kelamin : Laki – laki

Peserta,
Sibawaihi, SH, MH
NIP. 19720416 200701 1 026
REKAPAN PESERTA
RSUD PROF. DR. H. M. CHATIB QUZWAIN KAB. SAROLANGUN
SOSIALISASI JUKNIS DAN PENYUSUNAN RKA DAK BIDANG KESEHATAN
TAHUN 2015 GELOMBANG II
Provinsi :
Alamat : Jl. Lintas Sumatera KM. 09, Desa Bukit, Kec. Pelawan, Kab.
Telp/Fax :
Email : m.jubni@yahoo.com
Contact Person :
No. HP : 081221549265
1. Peserta Utama
Dinkes
No Nama L/P NIP Es Gol Jabatan
Prov/Kab/Kota
1. RSUD Sarolangun H. Jubni, S.IP, ME L 196501201986011002 III.b IV/a Kabag Tata

Usaha
Mengetahui,
Direktur RSUD
Kab. Sarolangun

Pembina Tk. I, NIP. 19700416 200003 1 003
An. Bupati Sarolangun
Sekretaris Daerah
U.b
Asisten Ekonomi Pembangunan
Drs. Syamsul Huda, M.Pd

Pembina Utama Muda
97903 1 003
A-III
Muswarsyah, SE,MM
19640915 199009 1 001
Pembina TK I
SEKRETARIAT DAERAH
Komplek Perkantoran Gunung Kembang
SAROLANGUN – JAMBI 37381

NOMOR : 094/ / RSUD. SRL/2010
Kami yang bertanda tangan dibawah ini memberikan tugas kepada:
Nama : H. Z. Usman. A, SKM, M.Kes

NIP : 19610205 198203 1 008
Jabatan : Direktur RSUD Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Untuk mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Nasional Tahun 2010 yang diselenggarakan
oleh Kementerian Kesehatan pada tanggal 04 s.d. 07 Mei 2010 di Jakarta.
Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan sebaik – baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sekretaris Daerah
Ir. M. Basyari
Pembina Utama Muda
NIP. 19550406 198203 1 003
SURAT TUGAS
NOMOR : 094/ / RSU. SRL/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini menugaskan kepada :

NIP : 140 126 920
Pangkat/gol : Penata TK I, III/d
Jabatan : Direktur RSU Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kab.
Sarolangun
Untuk mengikuti Rapat Kerja Kesehatan Nasional Tahun 2009 pada tanggal 17 s/d 20
Maret di Surabaya.
Demikianlah untuk surat tugas ini kami buat kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan dengan rasa tanggung jawab.

Sekretaris Daerah
Ir. M. Basyari
Pembina Utama Muda
NIP. 080 054 513
SEKRETARIAT DAERAH
Komplek Perkantoran Gunung Kembang
SAROLANGUN – JAMBI 37381
SURAT TUGAS
NOMOR : 094/ / RSU. SRL/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ir. M. Basyari

Jabatan : Sekretaris Daerah Kab. Sarolangun
Pangkat/gol : Pembina Utama Muda, IV/c
Memberi Tugas Kepada :

Jabatan : Direktur RSU Prof. DR.H.M. Chatib Quzwain Kab. Sarolangun
Pangkat/gol : Penata TK I, III/d
Untuk menghadiri pertemuan Kegiatan Sosialisasi Kebijakan Penanggulangan Krisis

Kesehatan Tahun 2009 pada tanggal sampai dengan tanggal di
Provinsi .
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Sekretaris Daerah
Ir. M. Basyari
Pembina Utama Muda
NIP. 19550406 198203 1003
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan golongan menurut GPPS gaji a.
menurut PP No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam rangka Penyusunan RKA DAK Tahun

2010 Ditjen Bina Pelayanan Medik
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b. Bandung PP
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 4 (empat) hari
b. Tanggal berangkat b. 5 Noivember 2009
8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga /
keterangan
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik
g. Mata Anggaran b. 2813.0051.524119

Dikeluarkan Di : JAKARTA
Pada Tanggal : 4 November 2009
Direktorat Bina Pelayanan Medik

Pejabat Pembuat Dokumen
I. Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke : Bandung
Pada Tanggal : 05 November 2009
Sekretaris Daerah,
Ir. M. Basyari
Pembina Utama Muda
NIP. 19550406 198203 1 003
II. Tiba di : Bandung Berangkat dari : Bandung

Pada tanggal : 5 November 2009 Ke :
Pada tanggal : 8 November 2009

Ke :

Ke :
V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
VI Tiba Kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Tempat Kedudukan : perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Tanggal : 9 November 2009 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Sekretaris Daerah,
Direktorat Bina Pelayanan Medik
Pejabat Pembuat Komitmen
Ir. M. Basyari
Drg. Titi Aryati Soenardi, M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 140 192 623
NIP. 19550406 198203 1 003
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor : SPPD / / RSU.SRL / 22011
Pemegang Komitmen Pusat Penanggulangan

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah
Krisis
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Irwan Miswar

3. a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP a. Pembina
No.6 Tahun 1977
b. Jabatan / Instansi b. Kepala RSU Kab. Sarolangun
e. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Pertemuan Sosialisasi Kebijakan
Penanggulangan Krisis Kesehatan di Hotel
Cosmo Jambi.
5. Alat angkutan yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru )* c.
keterangan
1.
2.

a. Instansi a. Pusat Penanggulangan Krisis
h. Mata Anggaran b.

Dikeluarkan Di : JAKARTA
Pada Tanggal :
Pemegang Komitmen
Penanggulangan Krisis
Lampiran VI (I dari 4)
Keputusan Menteri Keuangan Tentang
Perjalanan Dinas Dalam Negeri Bagi Pejabat
Negera, Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Tidak
Tetap
Nomor : 45 / PMK.05 / 2007
Tanggal : 25 april 2007
Lembar ke :
Kode No :
Nomor :
SEKRETARIAT DAERAH
Komplek Perkantoran Gunung Kembang No.01 Telp. (0745) 91646
SAROLANGUN
K o d e P os 3 7 3 8 1
MUSWARSYA, SE, MM
19640915 199009 1 001
Sekretaris Daerah
Ir. M. Basyari
Pembina Utama Muda
NIP. 19550406 198203 1 003
Sekretaris Daerah
U.b
Asisten Pemerintah
H. HEFNI ZEN, SH, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19570721 198503 1 003

SPPD Apbd 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPPD Apbd 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SAROLANGUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Workshop Ketua Akreditasi tentang Peningkatan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas/Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat a. Sarolangun

9. Pembebanan Anggaran Hanya Instansi yang dikuasai

10. Keterangan lain-lain

dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

dr. H. Bambang Hermanto, M.Kes

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Sibawaihi, SH.MH

An. Direktur RSUD

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : H. Jubni, S.IP, ME

An. Direktur RSUD

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Jamaludin, S.Kep

An. Direktur RSUD

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Dira S Fana, Am.Keb

An. Direktur RSUD

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Rusman Edi, S.Farm, Apt

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Rusman Edi, S.Farm, Apt

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

2. Nama : Asri Wartini, S.Farm, Apt

Untuk : 1. Dalam Rangka Workshop “Implementasi Manajemen dan Penggunaan

2. Tugas tersebut dilaksanakan dari tanggal 1 s/d 4 Februari 2016 di

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Hendra Trisdiyanto, SKM

Untuk : 1. Dalam Rangka Koordinasi Perencanaan Dalam Rangka Penguatan PKRS

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

An. Direktur RSUD

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Yossy Octavia Manizar, A.Mg

Untuk : 1. Mengikuti Undangan Pelatihan Proses Asuhan Gizi Tersandar (PAGT).

2. Pada tanggal 22 s.d 26 November 2015 di Aula Diklat RSUD Raden

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Asri Wartini, S.Farm, Apt

Untuk : 1. Mengikuti Seminar dan workshop Manajemen Risiko Dalam Pelayanan

2. Pada tanggal 4 s.d 8 November 2015 di Hotel Sheraton Surabaya.

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

An. Direktur RSUD

SURAT PERINTAH TUGAS

2. Kegiatan tersebut dilaksanakan pada tanggal 4 s/d 6 April 2016 di Bappeda

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Dr. Irwan Miswar, MKM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nama : Joni Eferi, SKM