PRAKTEK DOKTER UMUM

Dr.ANDONA MURNI MAHARANI

SIP 800/075/SIP/KES/2014
Jl.Kopral Syafei, 03/01 No.07, Kel.Pasar I, Kec.Muara Enim, Kabupaten Muara Enim, Sumatera
Selatan 31311

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Dokter……………………………………………………………………………….menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama :…………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………...............................
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………...
Alamat : ………………………………………………………………………………...

Menurut pemeriksaan saat ini berbadan SEHAT/TIDAK SEHAT. Adapun surat ini dipergunakan untuk
keperluan ………………………………………………………………………………………………….
Demikian agar yang berkepentingan maklum.

TB : Muara Enim,
BB :
TD :
dr. Andona Murni Maharani
SIP 800/075/SIP/KES/2014