Nama Pasien
Alamat
Anamnesa
Status Pasien
Keadaan Umum
Kesadaran
Vital Sign
: Tensi
Gcs
Suhu
TB
Nadi
R.R
BB
Anemis
Icterus :
Turgor :
Lain-lain
Pemeriksaan fisik
Kepala
Leher
Dada
:
Paru
Jantung
Perut
:
Hepar
Lien
Diagnosa kerja
Terapi
Dokter Pemeriksa,