SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Antung Lisa Ariati, S. Farm., Apt

Tempat /tanggal Lahir : Banjarmasin, 15 Maret 1991

Agama : Islam

Alamat : Komp. Wengga Trikora Tahap I Blok B No

89 RT 042 RW 007 Kel. Guntung Manggis
Kec. Landasan Ulin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata saya

dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Daerah Formasi Jabatan Ahli
Pertama - Apoteker Pengadaan Tahun Anggaran 2019 di lingkungan
Pemerintah Kota Banjarbaru, bahwa saya berjanji akan mentaati hal- hal
sebagai berikut :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru sekurang-kurangnya

10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon PNS.
2. Tidak menuntut fasilitas yang bukan hak saya, dalam bentuk apapun dari
Pemerintah Kota Banjarbaru.
3. Tidak menuntut jabatan yang bukan merupakan hak saya, melainkan
sebagai penghargaan atau kepercayaan dari pimpinan.
4. Bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang dipilih atau dilamar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa

ada paksaan dari siapapun.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Antung Lisa Ariati, S.Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kartika Sari, Amd. Keb

Tempat /tanggal Lahir : Pulau Ku’u, 03 Juni 1993

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sideroje Komp. Harapan Jaya Simpang

Lima RT 02 RW 01 Kel. Guntung Manggis
Kec. Landasan Ulin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata saya

dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Daerah Formasi Jabatan
Pelaksana/Terampil - Bidan Pengadaan Tahun Anggaran 2019 di lingkungan
Pemerintah Kota Banjarbaru, bahwa saya berjanji akan mentaati hal- hal
sebagai berikut :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru sekurang-kurangnya

10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon PNS.
2. Tidak menuntut fasilitas yang bukan hak saya, dalam bentuk apapun dari
Pemerintah Kota Banjarbaru.
3. Tidak menuntut jabatan yang bukan merupakan hak saya, melainkan
sebagai penghargaan atau kepercayaan dari pimpinan.
4. Bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang dipilih atau dilamar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa

ada paksaan dari siapapun.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Kartika Sari, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nelly inda Rahayu, Amd.Keb

Tempat /tanggal Lahir : Banjarmasin, 02 Mei 1991

Agama : Islam

Alamat : Jl. Rambai Timur No 41 Sumberadi

RT 003 RW 003 Banjarbaru Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata saya

dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Daerah Formasi Jabatan
Pelaksana/Terampil - Bidan Pengadaan Tahun Anggaran 2019 di lingkungan
Pemerintah Kota Banjarbaru, bahwa saya berjanji akan mentaati hal- hal
sebagai berikut :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru sekurang-kurangnya

10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon PNS.
2. Tidak menuntut fasilitas yang bukan hak saya, dalam bentuk apapun dari
Pemerintah Kota Banjarbaru.
3. Tidak menuntut jabatan yang bukan merupakan hak saya, melainkan
sebagai penghargaan atau kepercayaan dari pimpinan.
4. Bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang dipilih atau dilamar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa

ada paksaan dari siapapun.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Nelly Indah Rahayu, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat /tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata saya

dinyatakan lulus dan diangkat menjadi CPNS Daerah Formasi Jabatan
………………………………………………………. Pengadaan Tahun Anggaran 2019
di lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru, bahwa saya berjanji akan mentaati
hal- hal sebagai berikut :

1. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Kota Banjarbaru sekurang-kurangnya

10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon PNS.
2. Tidak menuntut fasilitas yang bukan hak saya, dalam bentuk apapun dari
Pemerintah Kota Banjarbaru.
3. Tidak menuntut jabatan yang bukan merupakan hak saya, melainkan
sebagai penghargaan atau kepercayaan dari pimpinan.
4. Bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang dipilih atau dilamar.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa

ada paksaan dari siapapun.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

…………………………………………