YAYASAN ROOS SITTI ALFINI

PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN

PRATAMA ASRI
JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.
GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU, KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

Banjarbaru, 12 Oktober 2017

Nomor : 20/SK/SK/11/A5
Perihal : Permohonan Kerjasama
Lampiran :

Kepada :
Yth. Pimpinan BPJS Kesehatan Kanwil Kal-Sel
Di tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan berakhirnya perjanjian kerjasama antara BPJS Cabang Banjarmasin
dengan kami ( Klinik Pratama Asri ) maka saya :
Nama : dr. Budhi Asri
Penanggung jawab : Klinik Pratama Asri
Selaku : FKTP Mitra BPJS Kesehatan Kanwil Kal-Sel
NO izin operasional/ : KEP WLKT BJB No ; 320/2016 / NO 315/2016
SIP
Alamat Praktek : jl. A. Yani Km 31.5 NO.1 RT/RW 01/01, Guntung Manggis Kecamatan
Landasan Ulin, Banjarbaru Kalimantan Selatan
NO kontak : 0511-5910479 / 08123287292
Bermaksud mengajukan surat permohonan kerjasama yang dilengkapi dengan self assessment
dan dokumen pendukung lainnya ( terlampir ).
Besar harapan saya, surat permohonan kerjasama ini bias dipenuhi sebagai FKTP Mitra BPJS
Kesehatan Kanwil Kal-Sel kembali guna membantu pelaksanaan peningkatan kesehatan
masyarakat.
Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya

dr. Budhi Asri