SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Antung Lisa Ariati, S. Farm., Apt

Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin, 15 Maret 1991

Agama : Islam

Alamat : Komp. Wengga Trikora Tahap I Blok B No 89 RT 042

RW 007 Kel. Guntung Manggis Kec. Landasan Ulin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

(Antung Lisa Ariati, S.Farm., Apt)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kartika Sari, Amd. Keb

Tempat & Tanggal Lahir : Pulau Ku’u, 03 Juni 1993

Agama : Islam

Alamat : Jl. Sideroje Komp. Harapan Jaya Simpang Lima RT 02

RW 01 Kel. Guntung Manggis Kec. Landasan Ulin

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

6. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

7. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

8. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional

Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

9. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

10. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

(Kartika Sari, Amd. Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nelly Indah Rahayu, Amd. Keb

Tempat & Tanggal Lahir : Banjarmasin, 02 Mei 1991

Agama : Islam

Alamat : Jl. Rambai Timur No 41 Sumberadi RT 003 RW 003

Banjarbaru Selatan.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

11. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

12. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

13. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

14. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

15. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

(Nelly Indah Rahayu, Amd. Keb)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat & Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

16. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tidak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

17. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

18. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

19. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

20. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak
benar.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

( )