SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syaiful
NRP : 101710
Pangkat : Koptu Ttu
Pekerjaan : TNI AL
Jabatan : Caraka Balai Kesehatan Lanal Mataram

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan menyelesaikan pendidikan

pada Program Percepatan Pendidikan sampai selesai dan bersedia untuk di
tempatkan dan ditugaskan kembali pada jabatan Caraka Balai Kesehatan Lanal
Mataram

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,
Saya yang menyatakan,

(Syaiful)
Koptu Ttu NRP 101710
PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Ade Irawan, S.E.

Pangkat/Korps : Kapten Laut (S)
NRP/NIP : 16723/P
Tanggal lahir : 07 Mei 1977
Jabatan / Satker : Pasprogar Lanal Mataram

Pada tanggal : 26 Maret 2018 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : BISA BEKERJA / TIDAK BISA BEKERJA

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Maret 2018

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /IX/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Darmawi
Tgl. Lahir : 11 September 1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pangkat/Nip : Penata Muda III/a Nip. 196709111988111001
Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : - AB -
Tensi : 120/70 mmHg
Alamat : Jl. Koprasi No. 133 Pelembak Ampenan

Pada tanggal : 15 September 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa

yang di periksa tersebut : SEHAT untuk Persyaratan Diklat Alih Golongan

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 15 September 2017

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Lettu Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Zuraida Z
Tempat/Tgl. Lahir : Aceh Utara, 30 Desember 1954
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 76 Kg
Tensi : 125 /80
Alamat : Lor. Pendidikan NO. 15 Gang PGRI Kel. Paya Bujok
Seuleumak Kec. Langsa Baro
.

Pada tanggal : 10 April 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT Untuk melaksanakan penerbangan ke Aceh

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 10 April 2017

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Juniarsyah
Tgl. Lahir : 15 Juni 1979
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Jl. Bogor B.108 BTN Taman Indah Kel. Pagesangan
Timur MataramMataram
.

Pada tanggal : Maret 2018 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan membuat SIM A

Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 65 Kg
Tensi : 120/80

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Maret 2018

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Eko Mai Budiastuti

Tgl. Lahir : 24 Mei 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Asahan III No. 26 Prumnas Ling. Asahan Rt/Rw. 002/
190 Desa. Tanjung Karang Permai Kec. Sekarbela
Mataram NTB.
.

Pada tanggal : 05 April 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Kelengkapan PLPG tahun 2017

Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 70 Kg
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 05 April 2017

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /IV/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Iswatun Hasanah, S.Pd

Tgl. Lahir : 30 Januari 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Desa teros Kec. Labuhan Haji Lombok Timur NTB.
.

Pada tanggal : 05 April 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Mengikuti PLPG

Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 67 Kg
Tensi : 120/80

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 05 April 2017

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Khoiriatunnisa Hariana Putri

Tgl. Lahir : 23 Juli 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Arya Banjar Getas Perum Kota Mataram Asri
Putra Ar. 1/22 Ampenan.
.

Pada tanggal : 15 Maret 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Mengikuti Seleksi Polwan

Tinggi Badan : 159 cm
Berat Badan : 45 Kg
Tensi : 120/80

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 15 Maret 2017

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Widya Camelia

Tempat/tgl lahir : Gili Trawangan, 18 Desembar 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 156 cm / 50 Kg

Alamat : Gili Trawangan Mataram NTB .

Hasil pemeriksaan Hepatitis : Positif **)

Normal

Untuk Keperluan : Persyaratan pendaftaran di Stikes Jenderal

Achmadyani Yogyakarta

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Widya Camelia

Tempat/tgl lahir : Gili Trawangan, 18 Desembar 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 156 cm / 50 Kg

Alamat : Gili Trawangan Mataram NTB .

Hasil pemeriksaan : Buta Warna **)

Tidak Buta Warna

Untuk Keperluan : Persyaratan pendaftaran di Stikes Jenderal

Achmadyani Yogyakarta

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Maret 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Putra Yudha Udarmanto, Sst. Han

Tgl. Lahir : 02 Desember 1988
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ds Ketimang RT 07 RW 02
Kecamatan Wonoayu Sidoarjo
.

Pada tanggal : 04 Maret 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Mengikuti Seleksi Sussarpa intelejen

Teritorial Angk III TA 2017
Tinggi Badan : 173 cm
Berat Badan : 78Kg
Golongan Darah :- A-
Tensi : -

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 04 Maret 2017

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETER2
]hy8200ANGAN DOKTER
Nomor : Ket/ /III/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Budi Hartono

Tgl. Lahir : 24 Mei 1970
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Pangkat/NRP : Pelda NRP 76305
Alamat : Rumdis TNI AL Kekalik, Mataram - NTB

Pada tanggal : 09 September 2016 telah di periksa kesehatannya dan bahwa

yang di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan mengikuti Suspa Penggalangan

Angkatan IX.
Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 76 Kg
Golongan Darah : O
Tensi : 120/80

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 09 September 2016

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ 02 /III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Putra Yudha Udarmanto , Sst. Han

Tgl. Lahir : 02 Desember 1988
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Pangkat/NRP : Lettu Laut (P) / 20381/P
Alamat : Ds Ketimang RT 07 RW 02
Kecamatan Wonoayu Sidoarjo

Pada tanggal : 04 Maret 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan mengikuti Sussarpa Intelijen

Teritorial Angk. III TA 2017
Tinggi Badan : 173 Cm
Berat Badan : 78 Kg
Golongan Darah : A
Tensi : 120/80

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 04 Maret 2017

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /XI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : R. Agus Setyowati

Tgl. Lahir : 25 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Rumdis TNI AL No. 04 Kekalik Timur Rt/Rw. 001/195
Desa/Kel. Kekalik Jaya Kec. Sekarbela Mataram NTB.

Pada tanggal : 03 November 2016 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang
di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Mengikuti PLPG.

Tinggi Badan : 156 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah :- A-
Tensi : 120/80

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 03 November 2016

PgS Ka BK Lanal Mataram

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /VI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Filadoris Jodi Putra Nangur

Tgl. Lahir : 16 April1997
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. Kali Baru, Gg. Alam Sari Tinggar
Rt/Rw. 002, Kel/Desa Ampenan Utara Kec.
Ampenan.

Pada tanggal : 17 Juni 2016 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Magang.

Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah :- A -
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 17 juni 2016

an. Ka. BK Lanal Mataram
Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /VI/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Nurfian Maulana

Tgl. Lahir : 01 Juni 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. ABG Komplek Lumba-Lumba 2 Gatep Indah
Rt/Rw. 005/029 Kel/Desa Taman Sari Kec.
Ampenan.

Pada tanggal : 17 Juni 2016 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Magang.

Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :- O -
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 17 juni 2016

an. Ka. BK Lanal Mataram
Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan

dengan sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Anak dari Letkol Laut (P) Rizky Prayudi NRP 13824, Jabatan Palaksa Lanal
Mataram, bahwa kedua anak tersebut tidak terdaftar dalam kepesertaan kesehatan
di Balai Kesehatan Lanal Mataram.

Mataram, 08 April 2016

an. Ka. BK Lanal Mataram
Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : R. Agus Setyowati

Tgl. Lahir : 25 Agustus 1969
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Rumdis TNI AL Kekalik Mataram

Pada tanggal : 08 April 2016 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Kelengkapan Berkas Calon Sertifikasi

Tinggi Badan : 158 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah :- A -
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 April 2016

an. Ka. BK Lanal Mataram
Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P
** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ / V /2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Nando Wisnu Praditya

Tgl. Lahir : 27 April 1998
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Mes TNI AL Kartika Mataram

Pada tanggal : 03 Mei 2016 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Membuat SIM C

Tinggi Badan : 184 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Golongan Darah :- B-
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 03 Mei 2016

an. Ka. BK Lanal Mataram
Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /V/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Yuslis Handayani

Tgl. Lahir : 07 juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Pangkat/Nrp/Nip : Pengatur II/c Nip.198307072006042007
Alamat : Jl. Pejanggik No.27 Mataram

Pada tanggal : 08 Mei 2017 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Membuat Surat Ijin Kerja

Tinggi Badan : 150Cm
Berat Badan : 68 Kg
Golongan Darah :- B -
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 08 Mei 2017

an. Ka. BK Lanal Mataram
Dokter yang memeriksa,

dr. Pisok Michael Awuy

Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /IV/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : drg. Nur Ali

Tgl. Lahir : 14 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : TNI AL
Pangkat/Nrp/Nip : Kapten Laut (K) / 19677/P
Alamat : Mess TNI AL Harum Jl. Pejanggik No. 27
Mataram

Pada tanggal : 10 April 2016 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Pendaftaran Seleksi PPDGS Bedah

Mulut di FKG UGM
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :- O -
Tensi : 110/80

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 10 Apri 2016

an. Ka. BK Lanal Mataram
Dokter yang memeriksa,
 dr. Pisok Michael Awuy
Letda Laut (K) NRP 21515/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /V/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Dyah Ayu Paramita

Tgl. Lahir : 15 Nopember 1986
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Pangkat/Nrp/Nip :-
Alamat : Mess TNI AL Harum Jl. Pejanggik No. 27
Mataram.

Pada tanggal : 27 Mei 2015 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan pendaftaran Haji

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah :-A-
Tensi : 110/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Mei 2015

Dokter yang memeriksa,
 dr. Rendi Kurniawan
Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ / /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Nita Sri Laksmi

Tgl. Lahir : Mataram, 12 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Pangkat/Nrp/Nip :-
Alamat : Jl. Dr. Soetomo Gang Gilianyar IV Blok F NO.
9 Kel. Karang Baru Kec. Selaparang Kota
Mataram.

Pada tanggal : 06 Juli 2015 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Melamar Kerja

Tinggi Badan : 160 Cm

Berat Badan : 50 Kg
Golongan Darah : O-
Tensi : 110/60 mmHg
Kenal Warna : Normal

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Juli 2015

Dokter yang memeriksa,
 dr. Rendi Kurniawan
Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / XII / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI Angkatan Laut telah
melakukan pemeriksaan kesehatan dari :

Nama : Sri Wahyudi, S.Pd

Tgl. Lahir : 05 Januari 1968
Pangkat/NRP/Korp : Serka Saa Nrp. 60164
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Rumdis TNI AL Kekalik.

Menyatakan bahwa, pada tanggal 28 Agustus 2014 telah di periksa

kesehatannya dan bahwa yang di periksa tersebut menderita penyakit dengan
diagnosis Ptosis Dextra (penurunan kelopak mata kanan karena kelainan syaraf)
dengan status kesehatan IIIP (L3P). Prajurit tersebut masih dapat mengikuti kegiatan
satuan sebagaimana mestinya.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya. Mengetahui,
Komandan Lanal Mataram

Suhono
Kolonel Marinir NRP. 9321/P
 Mataram, Desember 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP. 20797/P

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket/ /VI/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Abd Mujib

Tgl. Lahir : 13 April 1964
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Pangkat/Nrp/Nip : Serma POM TNI AL
Alamat : Rumdis TNI AL Kekalik Mataram.

Pada tanggal : 6 Juni 2015 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT **

Untuk Keperluan : Syarmin Pembuatan Sim C Umum

Tinggi Badan : 168 Cm

Berat Badan : 68 Kg
Golongan Darah :-O-
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, Juni 2015
Dokter yang memeriksa

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Nurjati Rahmanto

Tgl. Lahir : 21 September 1986
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Pangkat/Nrp : Sertu Jas Nrp. 110341
Alamat : Rumdis TNI AL Kekalik

Pada tanggal : 11 Desember 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang
di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Pemeriksaan Kesehatan sebelum masuk

Tahanan
Tinggi Badan : 171 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah :-O-
Tensi : 110/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 11 Desember 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Pangkat/Nrp : Kld Tlg / 110423
Alamat : Mess Usman Harun Lanal Mataram
Jl. Malomba no. 2 Ampenan.

Pada tanggal : 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang

di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Guna menjalani sisa Pidananya ke Masmil

Surabaya.

Tinggi Badan : 170 Cm

Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : -AB-
Tensi : 120 / 70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : ………………………………………………….
Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : ………………………………………………….
………………………………………………….

Pada tanggal : 01September 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang
di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : …………………….

Tinggi Badan : …………………….

Berat Badan : …………………….
Golongan Darah : …………………….
Tensi : …………………….

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PRAKTEK DR. RENDI KURNIAWAN

JL. PEJANGGIK NO. 27 MATARAM

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa pada
hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Novian Raharjo

Tgl. Lahir : 22, November 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wira Swasta
Alamat : Rumdi TNI AL Kekalik Timur Gg. 5/2 Rt. 001
Rw. 195 Kec. Sekarbele

Pada tanggal : 03 Februari 2015 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang
di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT

Untuk Keperluan : Persyaratan Pembuatan SIM C

Tinggi Badan : 166 Cm

Berat Badan : 53 Kg
Golongan Darah :-O-
Tensi : 120/70

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 03 Februari 2015

Dokter yang memeriksa,
 dr. Rendi Kurniawan
SIP : 503/167/YANKES/IV/DIKES

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK ISTIRAHAT DAN DINAS RINGAN

MENERANGKAN :
Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Keluarga dari *) : …………………………………………
Pangkat / Gol : …………………………………………
NRP/NIP : …………………………………………
Jabatan / Bagian : …………………………………………

Perlu mendapat Istirahat / Dinas ringan selama ……………………. Hari terhitung

dari tanggal ……………………s/d ………………………….. karena menderita sakit.
Keterangan lain-lain : …………………………………………………………………….

Mataram,
Perwira Kesehatan

………………………
*) Hanya diisi bagi pasien keluarga
 PRAKTEK DR. RENDI KURNIAWAN
JL. PEJANGGIK NO 27 MATARAM

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa pada hari ini
memeriksa kesehatan dari :

Nama :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
:

Perlu mendapat Istirahat / Dinas ringan selama ……………………. Hari terhitung

dari tanggal ……………………s/d ………………………….. karena menderita sakit.
Keterangan lain-lain : …………………………………………………………………….

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 201
Dokter yang memeriksa,
 dr. Rendi Kurniawan
SIP : 503/167/YANKES/IV/DIKES

PRAKTEK DR. RENDI KURNIAWAN

JL. PEJANGGIK NO 27 MATARAM

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa pada hari ini
memeriksa kesehatan dari :

Nama : Renita Sektivela

Tgl. Lahir : 1 Oktober 1993
Jenis Kelamin : Wanita
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Gedangan, Sidoarjo Jawa Timur
:

Pada tanggal 20 Agustus 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut menderita penyakit dengan diagnosis serta memerlukan
perawatan dan istirahat sampai dinyatakan sembuh/terkontrol dalam batas
waktu yang belum bisa ditentukan.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 201
Dokter yang memeriksa,
 dr. Rendi Kurniawan
SIP : 503/167/YANKES/IV/DIKES

PRAKTEK DR. RENDI KURNIAWAN

JL. PEJANGGIK NO 27 MATARAM

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter yang menerangkan bahwa pada
hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : …………………………………………………….
Tgl. Lahir :…………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Pekerjaan : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................

Pada tanggal : 23 Juni 2014 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa
yang di periksa tersebut : BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Untuk Keperluan : Mendaftar Sekolah

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 201
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

SIP : 503/167/YANKES/IV/DIKES

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / /VIII/ 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Taufiq Rafendy

Tempat/ Tgl. Lahir : Mataram 04 Februari 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Rumdis TNI AL pelembak Ampenan

Pada tanggal 08 Agustus 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : Membuat Sim C
Tinggi Badan : 173 cm
Berat Badan : 65 Kg
Golongan Darah : -A-
Tensi : 110/70 mm/Hg

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 08 Agustus 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket / / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Joko Triyono

Tempat/ Tgl. Lahir : Lumajang / 8 Nopember 1971
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Mess Perwira Melur Mataram

Pada tanggal 12 Juni 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : Seleksi penerimaan Dikspespa TA 2014
Tinggi Badan : 161 Cm
Berat Badan : 63 Kg
Golongan Darah : O
Tensi : 130/90 mm/Hg

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 16 Juni 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket / / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : drg. Nur Ali

Tempat/ Tgl. Lahir : Kediri / 14 Juli 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : TNI AL
Alamat : Kekalik Mataram

Pada tanggal 12 Juni 2014 telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang di
periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : Seleksi penerimaan Dikspespa TA 2014
Tinggi Badan : 169 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Golongan Darah : O
Tensi : 110/70 mm/Hg

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 16 Juni 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket / / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : …………………………………………………….
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Pada tanggal :……………………… telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang

di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : …………………………………………………….

Tinggi Badan : ……………..Cm

Berat Badan : ……………..Kg
Golongan Darah : ……………..
Tensi : ……………..mm/Hg
Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket / / / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : …………………………………………………….
Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
…………………………………………………….

Pada tanggal :……………………… telah di periksa kesehatannya dan bahwa yang

di periksa tersebut : SEHAT / TIDAK SEHAT
Untuk Keperluan : …………………………………………………….

Tinggi Badan : ……………..Cm

Berat Badan : ……………..Kg
Golongan Darah : ……………..
Tensi : ……………..mm/Hg

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 2014
Dokter yang memeriksa,

dr. Rendi Kurniawan

Letda Laut (K) NRP 20797/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / XII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Ayuni Diana

Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 157 cm / 42 kg

Tempat/tanggal lahir : Mataram, 24 Juni 1991

Alamat : Lingk. Banjar Ampenan Rt/Rw. 2 Kel. Banjar Kec.

Ampenan Kota Mataram.

Hasil pemeriksaan buta warna : Negatif **)

Positif

Untuk Keperluan : Persyaratan Pembuatan SIM

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 16 Desember 2013

Dokter yang memeriksa,

dr. M. Ikbal
Kapten Laut (K) NRP 17798/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / 27 / X / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Nanda Febrian Wira Bhakti

Umur : 12 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

TB / BB : 150 cm / 45 kg

Tanggal lahir : 13 Februari 2001

Alamat : Perum Meninting Utama No. 14 Sandik

Hasil pemeriksaan : Sehat **)

Tidak Sehat

Tensi 110/70 mmh, Nadi 76x/mnt

Hasil pemeriksaan buta warna : Negatif **)

Positif

Untuk Keperluan : Persyaratan Kejuaraan Taekwondo

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Oktober 2013

Dokter yang memeriksa,

dr. Muhammad Ikbal

Lettu Laut (K) NRP 17789/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / XI / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Agine Shabrina Prismayda

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 162 cm / 57 kg

Tempat/tanggal lahir : Surabaya, 28 Mei 1996

Alamat : Komplek Rumnag TNI AL Kekalik, Jl. Hang Tuah

Kelurahan Kekalik Jaya, Kecematan Sekarbela
Kota Mataram NTB.

Hasil pemeriksaan : Sehat **)

Tidak sehat

Hasil pemeriksaan buta warna : Negatif **)

Positif

Untuk Keperluan : Persyaratan Pembuatan SIM

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, November 2013

Dokter yang memeriksa,

Muji Hendro Raharjo

Letda Laut (K) NRP 20658/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / VII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Sukarno

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

TB / BB : 169 cm / 70 kg

Tempat/tanggal lahir : Mataram, 20 Juli 1970

Alamat : Sandik Kec. Gunung Sari Lombok Barat

Hasil pemeriksaan : Sehat **)

Tidak sehat

Hasil pemeriksaan buta warna : Negatif **)

Positif

Untuk Keperluan : Persyaratan Pembuatan SIM

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Juli 2013

Dokter yang memeriksa,

dr. Muhammad Ikbal

Lettu Laut (K) NRP 17789/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / V / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Yuslis Handayani

Umur : 29 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 149cm / 63 kg

Tempat/tanggal lahir : Mataram, 07 Juli 1983

Alamat : Jl. Pejanggik No. 27 Mataram.

Hasil pemeriksaan : Sehat **)

Tidak sehat

Hasil pemeriksaan buta warna : Negatif **)

Positif

Untuk Keperluan : Persyaratan Pembuatan SIK

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 01 Oktober 2012

Dokter yang memeriksa,

dr. Putu Oktavianty

Lettu Laut (K/W) NRP 19720/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / XII / 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Ayuni Diana

Umur : 22 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 157cm / 42 kg

Tempat/tanggal lahir : Mataram, 24 Juni 1991

Alamat : Lingk. Banjar Ampenan Rt/Rw. 2 Kel. Banjar Kec.

Ampenan Kota Mataram.

Hasil pemeriksaan buta warna : Negatif **)

Positif

Untuk Keperluan : Persyaratan Pembuatan SIM

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 Mataram, 16 Desember 2013

Dokter yang memeriksa,

dr. M. Ikbal
Kapten Laut (K) NRP 17798/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: Ket/ / /2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : …………………………… Umur : ………..

Pangkat/Gol : …………………………… NRP / NIP : ………..

Alamat : …………………….................

Untuk : …………………………………………………………………..

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram,

A.n Ka BP Lanal Mataram

Kapolum
 dr. Putu Octavianty
Lettu Laut (K/W) NRP 19720/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / X / 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Yuslis Handayani Umur : 29 Th

Pangkat/Gol : Pengda Tk I II/B NRP / NIP : 030250620

Alamat : Jl. Pejanggik No. 27 Mataram

Hasil pemeriksaan : Sehat **)

Tidak sehat

Untuk : Syarmin pembuatan SIK

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Oktober 2012

A.n Ka BP Lanal Mataram

Kapolum
 dr. Putu Octaviyanti
Lettu Laut (K/W) NRP 19720/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor: Ket / /X/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Yuslis Handayani

Tempat/tgl lahir : Mataram, 07 Juli 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 149 cm / 63 Kg

Alamat : Jl. Pejanggik No. 27 Mataram

Hasil pemeriksaan : Sehat **)

Tidak sehat

Untuk Keperluan : Syarmin Pembuatan STR (surat tanda registrasi)

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, Oktober 2012

A.n Ka BP Lanal Mataram

Kapolum
 dr. Putu Octavianty
Lettu Laut (K/W) NRP 19720/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / / X / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Sri Dewi Purnaningsih

Tempat/tgl lahir : Narmada, 28 Februari 1983

Jenis Kelamin : Perempuan

TB / BB : 158 cm / 45 Kg

Alamat : Muhajirin Desa Lembuak, Kecamatan Narmada

Kabupaten Lombok Barat NTB.

Hasil pemeriksaan : Selaput dara Intake **)

Tidak intake

Untuk Keperluan : Menikah dengan anggota TNI AL.

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,

baik calon suami dan calon istri tidak keberatan untuk melangsungkan perkawinan
dengan hasil pemeriksaan tersebut.

Mataram, Oktober 2009

Calon Suami, Calon Istri,

Handy Sukaryanto Sri Dewi Purnaningsih

 Kls Ttu NRP 103826

Dokter yang memeriksa,

dr. Uce Siswi Prihesti

Lettu Laut (K/W) NRP 18908/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : Ket / 15 / VI / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter TNI AL menerangkan dengan

sesungguhnya bahwa pada hari ini memeriksa kesehatan dari :

Nama : Brian Sastrawandi Sinaga

Tempat/tgl lahir : Manado, 30 Oktober 1991

Jenis Kelamin : Laki-laki

TB / BB : 162 cm / 53 Kg

Alamat : Jl. Majapahit Rumdis TNI AL Kekalik Mataram .

Hasil pemeriksaan : Buta Warna **)

Tidak Buta Warna

Untuk Keperluan : Persyaratan pendaftaran di Universitas Mataram

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mataram, 25 Juni 2009

Dokter yang memeriksa,

dr. Uce Siswi Prihesti

Letda Laut (K/W) NRP 18908/P

** ) Coret yang tidak diperlukan

1. NAMA PPK I : BALAI KESEHATAN TNI AL MATARAM

2. PENANGGUNG JAWAB : dr. UCE SISWI PRIHESTI

3. NAMA PETUGAS MEDIS : dr. UCE SISWI PRIHESTI

NAMA PETUGAS PARAMEDIS : a. SUTRAWAN EKAYADI

b. SUYITNO
c. EVIA MADA JULIZAH

4. JADWAL BUKA PPK I : a. PAGI : 08.00 - 13.00 WITA

b. MALAM : 19.00 – 21.00 WITA

BALAI KESEHATAN
TNI AL MATARAM
PANGKALAN TNI AL MATARAM
BALAI KESEHATAN
 SURAT KETERANGAN DOKTER
UNTUK ISTIRAHAT DAN DINAS RINGAN

MENERANGKAN :
Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Keluarga dari *) : …………………………………………
Pangkat / Gol : …………………………………………
NRP/NIP : …………………………………………
Jabatan / Bagian : …………………………………………

Perlu mendapat Istirahat / Dinas ringan selama ……………………. Hari terhitung

dari tanggal ……………………s/d ………………………….. karena menderita sakit.
Keterangan lain-lain : …………………………………………………………………….

Mataram,
Perwira Kesehatan

………………………
*) Hanya diisi bagi pasien keluarga

PANGKALAN TNI AL MATARAM

BALAI KESEHATAN
 SURAT KETERANGAN DOKTER
UNTUK ISTIRAHAT DAN DINAS RINGAN

MENERANGKAN :
Nama : …………………………………………
Umur : …………………………………………
Keluarga dari *) : …………………………………………
Pangkat / Gol : …………………………………………
NRP/NIP : …………………………………………
Jabatan / Bagian : …………………………………………

Perlu mendapat Istirahat / Dinas ringan selama ……………………. Hari terhitung

dari tanggal ……………………s/d ………………………….. karena menderita sakit.
Keterangan lain-lain : …………………………………………………………………….

Mataram,
Perwira Kesehatan

……………………..

*) Hanya diisi bagi pasien keluarga