.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / RSUD / III/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitri Astuti
Jabatan : Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Sesuai dengan sumpah yang diucapkan sewaktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :
Nama : ASIAH, S.Kep
Tempat/Tgl.Lahir : Lokbaintan, 24 Maret 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Komp. Tarutan Permai Blok. A No. 11
RT 16

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

S E HAT (+)
C U K U P S E HAT (+)
TIDAK S E HAT (+)

Untuk keperluan : Melengkapi persyaratan permohonan Surat Izin Praktek Perawat

(SIPP)

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tensi : mmhg
Gol. Darah :

Marabahan, 28 Maret 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Fitri Astuti

NIP. 19741011 200604 2 017
-.
SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA
Nomor : / RSUD / III/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter RSUD H.Abdul Aziz

Marabahan Kabupaten Barito Kuala dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LUGITO
Tempat/Tgi.Lahir : Ngawi, 17 November 1978
Jenis Kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun-
Alamat : Ds. Mrica RT.004 RW.001 Kec. Mandastana
Kab. Barito Kuala

Telah dilakukan pemeriksaan beberapa Zat Aditif/Narkoba pada Urine

yang bersangkutan dengan hasil sebagai berikut :
A. Methamphitamine : Non Reaktif Reaktif
B. Morphin : Non Reaktif Reaktif
C. Tetrahydrocannabinol : Non Reaktif Reaktif

Kesimpulan : Yang bersangkutan Bebas Dari Zat Aditif / Narkoba tersebut.

Keperluan : Melengkapi persyaratan Pendaftaran Calon Aparat Desa
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Marabahan, 28 Maret 2016

Dokter yang memeriksa

Dr . Abdi Khairi,Sp.Pk
Nip. 19720218 200212 1 005
.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / RSUD / X/ 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Aan Widhi Anningrum
Jabatan : Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Sesuai dengan sumpah yang diucapkan sewaktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :
Nama : SALAPUDIN
Tempat/Tgi.Lahir : Barabai, 10 januari 1971
Jenis Kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Aes Nasution Gg. Salatiga RT.006 RW.002 Kel. Marabahan
Kota Kec. Marabahan Kab. Barito Kuala

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

S E HAT (+)
C U K U P S E HAT (+)
TIDAK S E HAT (+)

Untuk keperluan : Melengkapi Persyaratan Mengikuti Diklat Prajabatan Tingkat III

IPDN Tahun 2015

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Berat Badan : 50 Kg
Tinggi Badan : 160 Cm
Tensi : mmhg
Gol. Darah :

Marabahan,19 Oktober 2015

Dokter yang memeriksa

dr. Aan Widhi Anningrum

NIP. 197811092006042015
.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / RSUD / III/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitri Astuti
Jabatan : Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Sesuai dengan sumpah yang diucapkan sewaktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :
Nama : HERLINA
Tempat/Tgl.Lahir : Marabahan, 27 Desember 1980
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Galam Tembaga II Komp. Korpri NO. 56 RT. 015 RW. 001
Kel. Ulu Benteng Kec. Marabahan. Kab. BATOLA

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

S E HAT (+)
C U K U P S E HAT (+)
TIDAK S E HAT (+)

Untuk keperluan : Melengkapi persyaratan permohonan Surat Izin Praktek Perawat

(SIPP)

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tensi : mmhg
Gol. Darah :

Marabahan, 28 Maret 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Fitri Astuti

NIP. 19741011 200604 2 017
.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / RSUD / III/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fitri Astuti
Jabatan : Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Sesuai dengan sumpah yang diucapkan sewaktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :
Nama : Dewi Fitria Nursari,S.Kep,Ns
Tempat/Tgl.Lahir : Marabahan, 5 April 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Perawat
Alamat : Jl.H.M Ruslan RT.02 Desa Bantuil Kec.Cerbon Kab.Batola

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

S E HAT (+)
C U K U P S E HAT (+)
TIDAK S E HAT (+)

Untuk keperluan : Melengkapi persyaratan permohonan Surat Izin Praktek Perawat

(SIPP)

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Berat Badan : 60 Kg
Tinggi Badan : 156 Cm
Tensi : 120/80 mmhg
Gol. Darah : AB

Marabahan, 28 Maret 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Fitri Astuti

NIP. 19741011 200604 2 017
.

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : / RSUD / III/ 2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Normayni Maya Sari
Jabatan : Dokter RSUD H. Abdul Aziz Marabahan
Sesuai dengan sumpah yang diucapkan sewaktu menerima jabatan dengan ini menerangkan
bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :
Nama : MUKHLIS
Tempat/Tgl.Lahir : Sungai Lulut, 25 Maret 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Galam Tembaga II Komp. Korpri NO. 56 RT. 015 RW. 001
Kel. Ulu Benteng Kec. Marabahan. Kab. BATOLA.

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

S E HAT (+)
C U K U P S E HAT (+)
TIDAK S E HAT (+)

Untuk keperluan : Melengkapi persyaratan permohonan Surat Izin Praktek Perawat

(SIPP)

Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Tensi : mmhg
Gol. Darah :

Marabahan, 29 Maret 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Fitri Astuti

NIP. 19741011 200604 2 017