SYARAT KLAIM PERSALINAN

KLINIK PRATAMA ASRI

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
g Besaran Tarif Paket
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Patograf Yang Ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan Penolong Persalinan
7 Foto CopySurat Keterangan Lahir
8 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000
jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
9 Umpan Balik Setelah Verifikasi

SYARAT KLAIM PERSALINAN

KLINIK PRATAMA ASRI

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
g Besaran Tarif Paket
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Patograf Yang Ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan Penolong Persalinan
7 Foto CopySurat Keterangan Lahir
8 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000
jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
9 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM ANC - PERSALINAN - PNC
KLINIK PRATAMA ASRI

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
g Besaran Tarif Paket
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan ANC/PNC
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Pernyataan Pemeriksaan ANC / PNC
7 Patograf Yang Ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan Penolong Persalinan
8 Foto CopySurat Keterangan Lahir
9 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika klaim >
250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
10 Umpan Balik Setelah Verifikasi

SYARAT KLAIM ANC - PERSALINAN - PNC

KLINIK PRATAMA ASRI

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
g Besaran Tarif Paket
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan ANC/PNC
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Pernyataan Pemeriksaan ANC / PNC
7 Patograf Yang Ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan Penolong Persalinan
8 Foto CopySurat Keterangan Lahir
9 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika klaim >
250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
10 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM ANC - PERSALINAN - PNC

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
g Besaran Tarif Paket
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan ANC/PNC
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Pernyataan Pemeriksaan ANC / PNC
7 Patograf Yang Ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan Penolong Persalinan
8 Foto CopySurat Keterangan Lahir
9 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
10 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM ANC
KLINIK PRATAMA ASRI

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
3 a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Besaran Tarif Paket
g Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan ANC
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Pernyataan Pemeriksaan ANC
7 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
8 Umpan Balik Setelah Verifikasi

SYARAT KLAIM PERSALINAN

KLINIK PRATAMA ASRI

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Jenis Persalinan (tanpa penyulit/dengan penyulit)
g Besaran Tarif Paket
h Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Patograf Yang Ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan Penolong Persalinan
7 Foto CopySurat Keterangan Lahir
8 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
9 Umpan Balik Setelah Verifikasi

SYARAT KLAIM PNC

KLINIK PRATAMA ASRI

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a Nama penderita
b No.Kartu JKN-KIS
c Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
d Tanggal Pelayanan
e GPA (Gravid, Partus, Abortus)
f Besaran Tarif Paket
g Jumlah Seluruh Tagihan
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan PNC
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Pernyataan Pemeriksaan PNC
7 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
8 Umpan Balik Setelah Verifikasi

CATATAN :
ANC I : 1 - 12 MINGGU ( 1 KALI )
ANC II : 13 - 24 MINGGU ( 1 KALI )
ANC III : 25 - LAHIR ( 2 KALI )

KF1KN1 : HARI KE 2 SETELAH LAHIR

KF2KN2 : HARI KE 6 SETELAH LAHIR

JANGAN ADA YANG SAMA TANGGAL NYA (MISALKAN ANC IV JANGAN SAMA DENGAN TANGGAL PERSALINAN)

MULAI DESEMBER 2017 BERLAKU ANC BOLEH KURANG DARI 4 KALI

 SYARAT KLAIM PNC

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a
b
c
d
e
f
h
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan PNC
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Pernyataan Pemeriksaan PNC
7 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jik
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
8 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM PNC

FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
Nama penderita
No.Kartu JKN-KIS
Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
Tanggal Pelayanan
GPA (Gravid, Partus, Abortus)
Besaran Tarif Paket
Jumlah Seluruh Tagihan
Foto Copy Kartu JKN-KIS
Foto Copy Buku KIA yang mencantumkan tanggal pelayanan PNC
Surat Keterangan Pelayanan
Pernyataan Pemeriksaan PNC
Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM KB

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a
b
c
d
e
f
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Foto Copy Status Peserta KB
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika klaim >
250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
7 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM KB

luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

apitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
Nama penderita
No.Kartu JKN-KIS
Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
Tanggal Pelayanan
Besaran Tarif Paket
Jumlah Seluruh Tagihan
o Copy Kartu JKN-KIS
o Copy Status Peserta KB
at Keterangan Pelayanan
da Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika klaim >
.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
pan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM IVA

1 FPK luaran aplikasi LUPIS sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a
b
c
d
e
f
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Hasil Pemeriksaan IVA dan CBE atau Edukasi SADARI
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jik
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
 SYARAT KLAIM IVA

FPK luaran aplikasi LUPIS sebanyak 1 lembar.

Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
Nama penderita
No.Kartu JKN-KIS
Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
Tanggal Pelayanan
Besaran Tarif Paket
Jumlah Seluruh Tagihan
Foto Copy Kartu JKN-KIS
Hasil Pemeriksaan IVA dan CBE atau Edukasi SADARI
Surat Keterangan Pelayanan
Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
 SYARAT KLAIM GULA DARAH

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a
b
c
d
e
f
g
h
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Surat Rekomendasi Pemeriksaan dari Dokter
5 Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium
6 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai
3.000 jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
7 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM GULA DARAH

FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
Nama penderita
No.Kartu JKN-KIS
Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
Tanggal Pelayanan
Jenis Pemeriksaan (GDP/GDS/GDPP
Hasil Pemeriksaan
Biaya yang diajukan
Jumlah Seluruh Tagihan
Foto Copy Kartu JKN-KIS
Surat Rekomendasi Pemeriksaan dari Dokter
Lembar Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai
3.000 jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM AMBULAN

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Surat Dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat dirujuk
5 Bukti Pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
a
b

c
d
e
6 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000
jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
7 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM AMBULAN

FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
Nama penderita
No.Kartu JKN-KIS
Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
Tanggal Pelayanan
Diagnosa Penyakit
Faskes Perujuk
Tujuan Faskes
Waktu rujuk ambulan
Jarak
Biaya yang diajukan
Jumlah Seluruh Tagihan
Foto Copy Kartu JKN-KIS
Surat Dokter yang merawat yang menerangkan kondisi medis pasien pada saat dirujuk
Bukti Pelayanan ambulan yang memuat informasi tentang :
Identitas Pasien
Waktu Pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari fasilitas kesehatan perujuk dan jam tiba di fasilitas kesehatan
tujuan
Fasilitas Kesehatan perujuk
Fasilitas kesehatan tujuan perujuk
Tanda tangan dan cap stempel dari fasilitas kesehatan perujuk dan fasilitas kesehatan penerima rujukan
Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000
jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM PROTHESA GIGI

1 FPK luaran aplikasi LUPIS sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a
b
c
d
e
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Resep dokter
5 Lembar Keterangan /Rekomendasi
6 Lembar kunjungan peserta di aplikasi Pcare
7 Legalisasi LUPIS oleh BPJS Kesehatan
8 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000
jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
 SYARAT KLAIM PROTHESA GIGI

FPK luaran aplikasi LUPIS sebanyak 1 lembar.

Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
Nama penderita
Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
Tanggal Pelayanan
Besaran Tarif Paket
Jumlah Seluruh Tagihan
Foto Copy Kartu JKN-KIS
Resep dokter
Lembar Keterangan /Rekomendasi
Lembar kunjungan peserta di aplikasi Pcare
Legalisasi LUPIS oleh BPJS Kesehatan
Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000
jika klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
 SYARAT KLAIM RITP

1 FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

2 Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
a
b
c
d
e
f
g
h
i
3 Foto Copy Kartu JKN-KIS
4 Surat Perintah Rawat inap dari Dokter
5 Surat Keterangan Pelayanan
6 Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jik
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
7 Umpan Balik Setelah Verifikasi
 SYARAT KLAIM RITP

FPK luaran aplikasi P-Care sebanyak 1 lembar.

Rekapitulasi Pelayanan sebanyak 1 Lembar
Nama penderita
No.Kartu JKN-KIS
Alamat dan Telpon Peserta/keluarga
Diagnosa Penyakit
Tindakan Yang diberikan
Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan
Jumlah hari rawat
Besaran tarif paket
Jumlah Seluruh Tagihan
Foto Copy Kartu JKN-KIS
Surat Perintah Rawat inap dari Dokter
Surat Keterangan Pelayanan
Tanda Bukti Pembayaran Dari BPJS Kesehatan Khusus Puskesmas dan klinik Pratama (Tanda Tangan Diatas Materai 3.000 jika
klaim > 250.000 s.d 1 juta atau materai 6.000 jika klaim >1 juta , jika klaim < 250.000 tidak perlu materai.)
Umpan Balik Setelah Verifikasi
 REKAPITULASI PELAYANAN
KLINIK PRATAMA ASRI

Jenis
GPA Persalinan
Nama penderita No.Kartu JKN- Alamat dan Telpon Tanggal (Gravid, (tanpa
KIS Peserta/keluarga Pelayanan Partus, penyulit/
Abortus) dengan
penyulit)
Besaran Tarif Jumlah Seluruh
Paket Tagihan