SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Antung Lisa Ariati, S.Farm., Apt

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 15 Maret 1991

Pendidikan / Jurusan : S1 Profesi Apoteker

Alamat : Komp. Wengga Trikora Tahap I Blok B No

89 RT 042 RW 007 Kel. Guntung Manggis
Kec. Landasan Ulin

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata

saya dinyatakan lulus Seleksi Calon PNS Pengadaan Tahun 2019 di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru dan telah Proses Usul
Penetapan NIP kemudian mengundurkan diri setelah saya mendaftarkan
ulang sebagaimana waktu yang telah ditetapkan Panitia , maka saya
bersedia membayar ganti rugi sebesar RP. 50.000.000,- (Lima Puluh
Juta Rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah, dan ternyata apabila
penyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan,

Antung Lisa Ariati, S.Farm., Apt

 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Kartika Sari, Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Pulau Ku’u, 03 Juni 1993

Pendidikan / Jurusan : D3 Kebidanan

Alamat : Jl. Sideroje Komp. Harapan Jaya Simpang

Lima RT 02 RW 01 Kel. Guntung Manggis
Kec. Landasan Ulin

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata

saya dinyatakan lulus Seleksi Calon PNS Pengadaan Tahun 2019 di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru dan telah Proses Usul
Penetapan NIP kemudian mengundurkan diri setelah saya mendaftarkan
ulang sebagaimana waktu yang telah ditetapkan Panitia , maka saya
bersedia membayar ganti rugi sebesar RP. 50.000.000,-( Lima Puluh
Juta Rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah, dan ternyata apabila
penyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan,

Kartika Sari, Amd.Keb

 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini,

Nama : Nelly Indah Rahayu, Amd. Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Banjarmasin, 02 Mei 1991

Pendidikan / Jurusan : D3 Kebidanan

Alamat : Jl. Rambai Timur No 41 Sumberadi RT 003

RW 003 Kel. Guntung Paikat, Banjarbaru
Selatan

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata

saya dinyatakan lulus Seleksi Calon PNS Pengadaan Tahun 2019 di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru dan telah Proses Usul
Penetapan NIP kemudian mengundurkan diri setelah saya mendaftarkan
ulang sebagaimana waktu yang telah ditetapkan Panitia , maka saya
bersedia membayar ganti rugi sebesar RP. 50.000.000,-( Lima Puluh
Juta Rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah, dan ternyata apabila
penyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan,

Nelly Indah Rahayu, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN

Saya bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Pendidikan / Jurusan :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan sesungguhnya, bahwa apabila ternyata

saya dinyatakan lulus Seleksi Calon PNS Pengadaan Tahun 2019 di
Lingkungan Pemerintah Kota Banjarbaru dan telah Proses Usul
Penetapan NIP kemudian mengundurkan diri setelah saya mendaftarkan
ulang sebagaimana waktu yang telah ditetapkan Panitia , maka saya
bersedia membayar ganti rugi sebesar RP. 50.000.000,-( Lima Puluh
Juta Rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah, dan ternyata apabila
penyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia diproses sesuai
dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan,