KLINIK RAWAT JALAN PRATAMA ASRI

JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.

GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU,
KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 17 / KPA / SKK / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BUDHI ASRI SIP : 315/IX/IPD-U/2016 Dokter
KLINIK PRATAMA ASRI, Dengan mengingat sumpah jabatan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama : Ulfa Hidayah, S.Tr.Keb

TTL : Tuban, 16 Februari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Komplek Citra Palam Permai Blok Y No 9 Guntung Manggis

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

SEHAT/TIDAK SEHAT

Keperluan Untuk : Persyaratan melamar pekerjaan

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
serta dipergunakan sebagaimana mestinya

- TB : 156 cm
- BB : 75 kg
- Tensi : 120/90 mmHg
- Golongan Darah :O

Banjarbaru, 23 Maret 2018

dr. BUDHI ASRI

SIP : 315/IX/IPD-U/2016
 KLINIK RAWAT JALAN PRATAMA ASRI
JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.
GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU,
KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 18 / KPA / SKK / III / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BUDHI ASRI SIP : 315/IX/IPD-U/2016 Dokter
KLINIK PRATAMA ASRI, Dengan mengingat sumpah jabatan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

SEHAT/TIDAK SEHAT

Keperluan Untuk :

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
serta dipergunakan sebagaimana mestinya

- TB : cm
- BB : kg
- Tensi : mmHg
- Golongan Darah :

Banjarbaru, 03 Maret 2018

dr. BUDHI ASRI

SIP : 315/IX/IPD-U/2016
 KLINIK RAWAT JALAN PRATAMA ASRI
JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.
GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU,
KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 05 / KPA / SKK / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BUDHI ASRI SIP : 315/IX/IPD-U/2016 Dokter
KLINIK PRATAMA ASRI, Dengan mengingat sumpah jabatan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama : Rachmatullah Hadi

TTL : Bandung, 26 September 1987
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : NGO
Alamat : Jl. Arjuna I No. 7 Komp. Bumi Pemurus Permai Banjarmasin

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

SEHAT/TIDAK SEHAT

Keperluan Untuk : Kelengkapan administrasi

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
serta dipergunakan sebagaimana mestinya

- TB : 170 cm
- BB : 60kg
- Tensi : 100/70 mmHg
- Golongan Darah :O

Banjarbaru, 12 Mei 2018

dr. BUDHI ASRI

SIP : 315/IX/IPD-U/2016
 KLINIK RAWAT JALAN PRATAMA ASRI
JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.
GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU,
KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 06 / KPA / SKK / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BUDHI ASRI SIP : 315/IX/IPD-U/2016 Dokter
KLINIK PRATAMA ASRI, Dengan mengingat sumpah jabatan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama : Tut Barkinah, S.Si.T, M.Pd

TTL : Martapura, 10 Oktober 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Taurus II No 17 Komplek Bumi Cahaya Bintang RT/RW 043/008
Kel Sei Besar Banjarbaru Selatan

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

SEHAT/TIDAK SEHAT

Keperluan Untuk : Persyaratan Membuat SIPB

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
serta dipergunakan sebagaimana mestinya

- TB : 152 cm
- BB : 53 kg
- Tensi : 120/90 mmHg
- Golongan Darah :O

Banjarbaru, 18 Mei 2018

dr. BUDHI ASRI

SIP : 315/IX/IPD-U/2016
 KLINIK RAWAT JALAN PRATAMA ASRI
JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.
GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU,
KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 07 / KPA / SKK / V / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BUDHI ASRI SIP : 315/IX/IPD-U/2016 Dokter
KLINIK PRATAMA ASRI, Dengan mengingat sumpah jabatan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama : M. NUR RASYID

TTL : Banjarmasin, 01 Januari 2004
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. A. Yani KM. 31,5 No.1 RT.1 RW. 1 Guntung Manggis Banjarbaru

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

SEHAT/TIDAK SEHAT

Keperluan Untuk : Persyaratan Mendaftar Sekolah

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
serta dipergunakan sebagaimana mestinya

- TB : 167 cm
- BB : 43,4 kg
- Tensi : 120/80 mmHg
- Golongan Darah :O

Banjarbaru, 22 Mei 2018

dr. BUDHI ASRI

SIP : 315/IX/IPD-U/2016
 KLINIK RAWAT JALAN PRATAMA ASRI
JL.A.YANI KM.31,500 NO.1 RT.01/RW.01 KARANG REJO.
GUNTUNG MANGGIS BANJARBARU,
KALIMANTAN SELATAN
TELP.(0511)4773176

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No: 08 / KPA / SKK / VI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BUDHI ASRI SIP : 315/IX/IPD-U/2016 Dokter
KLINIK PRATAMA ASRI, Dengan mengingat sumpah jabatan waktu menerima jabatan,
dengan ini menerangkan bahwa telah melakukan pemeriksaan dengan teliti atas :

Nama : Siti Sarah Citra Hati, Amd. Keb

TTL : Sukabumi, 16 Maret 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Jl.Kebun Karet RT. 15 RW. 06 Loktabat Utara Banjarbaru Utara

Dapat disimpulkan bahwa yang diperiksa dalam keadaan :

SEHAT/TIDAK SEHAT

Keperluan Untuk : Perpanjangan SIPB

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak dikeluarkan
serta dipergunakan sebagaimana mestinya

- TB : 157 cm
- BB : 60 kg
- Tensi : 100/70 mmHg
- Golongan Darah :A

Banjarbaru, 09 Juni 2018

dr. BUDHI ASRI

SIP : 315/IX/IPD-U/2016