DINAS KESEHATAN
NOMOR : 440-
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Binjai Kota, Kota Binjai dengan ini
menerangkan bahwa:
Nama : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Menurut hasil pemeriksaan terhadap dirinya, HAMIL dan tidak menjasi halangan untuk
...................................................................................................................................................................
Binjai,