Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BINJAI

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BINJAI KOTA


JL. WR. Mongonsidi No. 20 Binjai
Email: puskbinjaikota@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 440-

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Binjai Kota, Kota Binjai dengan ini

menerangkan bahwa:

Nama : ..........................................................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ..........................................................................................................

Pekerjaan : ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................

Menurut hasil pemeriksaan terhadap dirinya, HAMIL dan tidak menjasi halangan untuk

...................................................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Binjai,

Dokter Puskesmas Binjai Kota

Anda mungkin juga menyukai