Kimia Farma 12 Apotik

(022) 420 - 0711

Jl. Ir. H. Juanda No. 1
Bandung, Indonesia 40116

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama          : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur          : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat       : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Setelah dilakukan pemeriksaan :

TB       : . . . . . . . . . cm.

BB       : . . . . . . . . . kg

Tensi   : . . . . . . . . .

Lain-lain :  . . . . . . . . .

Dinyatakan  dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT, untuk keperluan . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Bandung,……………20…

(…………………………..)