RUMAH SAKIT BHAYANGKARA JAMBI

Jl. Raden Mattaher No. 03 Jambi

Telp. (0741) 23246,34409

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : B / /IX/2014 /Riimkit

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Rumah Sakit Bhayangkara Jambi menerangkan
dengan mengingat sumpah bahwa :

Nama : HENDRA BUDI SATRIA

Umur : 53 Tahun
Pekerjaan
Alamat : JL. Pangeran Hidayat Kenali Asam Bawah RT. 12 Jambi

SEHAT
Ternyata
berbadan untuk Keperluan MELAMAR PEKERJAAN
Setelah diperiksa atas permintaannya sendiri pada saat ini

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi, 02 Agustus 2014

^OOlWESPOio.
T BHAYANGKARA JAMBI

..........aTr.
P"!A
Gol. Darah A
Berat badan /52 Kg
Cm
BN ING
Tinggi badan 169 Jlp 79 79121420 0G0
Tensi 110/70 mmhg 12002
Buta Warna Bisa
Diterangkan bersama ini bahwaSURAT
: This KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
is to certify that: POLICE RECORD
Nama Nomor: SKCK/YANMAS/7402/IV/Z014/1NTELKAM
Name
Jenis Kelamin Sc
Kebangsaan
Nationality , ..ji_____- ~

Agama : HENDRA BUDI SATRIA : Laki laki r ...<-*. A i'- i

Religion
Tempat dan tgl lahi r Place and date : Indonesia : Islam
ofbirh Tempat tinggal sekarang
:
Current address Jambi, 19 November 1961

: Jin. Pangeran Hidayat Kenali Asam Bawah Rt. 012 Kota Jambi Kota

Jambi
Pekerjaan : Jambi, 19 November 1961
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk : 1571070405920001
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/KITAP* : Tidak ada
Passport/KITAS/KITA
P number Rumus sidik :20 L 1 U OI 9 M 1
jari Fingerprints R 001
Formula
Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada : As of screening
through the issue hereof by virtue of:
a. Catatan Kepolisian yang ada
Existing Police record
b. Surat keterangan dari Kepala Desa / Lurah

KOMISARIS POLISI NRP 75100920

information from iocaf Authorities

bahwa nama tersebut diatas tidak memiliki catatan atau keterlibatan dalam kegiatan kriminal
apapun
the bearer htereof proves not to be involved in any criminal cases selama ia berada di Indonesia
dari : 05 Februari 1982
during his/hersteynW inderesis Trovr
sampai dene an : 10 Desember 2014
to
Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan
This certificate is issued at the request to the applicant
Untuk keperluan : MELAMAR PEKERJAAN
Fartbe pu/pose
Berlaku dari tanggal : 10 Desember 2014
Valid from
Sampai dengan : 10 Februari 2015
To
Catatan:
SKCK ini bersifat sementara dan akan diganti setelah distribusi blanko SKCK asli sudah ada