PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBIRU HILIR KEC. CILEUNYI
Jln. Desa Cibiru Hilir RT 03 RW 07 Kecamatan Cileunyi (022) 87822797
E-Mail : ppk-bluduptdcileunyi@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT KERJA DI FASILITAS

KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Purwanti Ningsih
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung 16 Januari 2019
Alamat : Komp. Griya Tut Wuri Handayani Blok H no 74 Rt 04 Rw 04
Desa Cibiru Wetan Kec. Cileunyi. Kab. Bandung

Menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat kerja di :

Nama Fasyankes : Puskesmas Cibiru Hilir
Alamat : Jl. Desa Cibiru Hilir Rt 03 Rw 07 Desa Cibiru Hilir. Kec
Cileunyi. Kab. Bandung

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila surat pernyataan ini
tidak benar, saya bersedia di tuntut sesuai dengan peraturan perundangan- undangan yang
berlaku

Bandung 15 Juli 2019

Purwanti Ningsih