PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 473

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : NUR ALFATIHAH
TTL : MANYUMBENG, 23 MEI 2000
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : -
Alamat : MANYUMBENG, KEL. BIRINGKASSI, KEC. BINAMU,
KABUPATEN JENEPONTO

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan, benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat sebagai keperluan “ KELENGKAPAN BERKAS SURAT
TANDA REGISTRASI (STR)“
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 05 Juli 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. ISNA MUSTIKA

NIP. 19911230 202012 2 010

KETERANGAN :
BB : 52 Kg
TB : 160 Cm
TD : 108/80 mmHG
N : 80 x/menit
S : 36,2 ℃
R : 18 x/menit
SPO2 : 99 %
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 461

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : NURUL BUANA
TTL : TARAFU, 27 FEBRUARI 2007
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL. WAKAAKA, LING. LOJI, KEL. NGANGANAUMALA,
KEC. BATUPOARO, KOTA BAUBAU

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat sebagai keperluan “ PENDAFTARAN SEKOLAH UNTUK
SISWA BARU “
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 30 Juni 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. MUHAMMAD HILMY

KETERANGAN :
BB : 46 Kg
TB : 157 Cm
TD : 110 / 80 mmHG
N : 90 x/menit
S : 36,2 ℃
R : 20 x/menit
SPO2 : 99 %
BUTA WARNA : NORMAL
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 454

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : LA ODE MUH. AQSAL RABIUL IQRAM

TTL : BAUBAU, 20 MEI 2007
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL. MURHUM, NO. 06, KEL. LANTO, KEC. BATUPOARO,
KOTA BAUBAU

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat sebagai syarat “ PENDAFTARAN SEKOLAH UNTUK
SISWA BARU “.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 28 Juni 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. WA ODE TATI KURNIA M

KETERANGAN :
BB : 55 Kg
TB : 156,5 Cm
TD : 120/70 mmHG
N : 88 x/menit
S : 36,0 ℃
R : 20 x/menit
SPO2 : 99 %
BUTA WARNA : NORMAL
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 0095

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : DEWI KUMALA SARI, S.Tr.Kes
TTL : MANOKWARI, 12 OKTOBER 1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : -
Alamat : JL. LA BUKE, RT 003 / RW 003, KEL. MELAI,
KEC. MURHUM, KOTA BAUBAU

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk: “ PENGURUSAN SURAT TANDA REGISTRASI
(STR) ”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 18 Februari 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. NURA ULFA

NRPTT. 25.07.86.7472.19.23
SIP.440.01/029/KOTA/II/2020

KETERANGAN :
BB : 61 Kg
TB : 162 Cm
TD : 110/75 mmHG
N : 82 x/menit
S : 36,2 ℃
R : 18 x/menit
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 /453

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : Drs. MUSTAFA ,M.Pd
TTL : BAUBAU, 17 JULI 1963
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PNS
Alamat : JL. HAYAM WURUK, NO. 71

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk: “ SELEKSI CALON KEPALA SEKOLAH SMA
MUHAMADIYAH 2 BAUBAU ”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 18 Maret 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. NURA ULFA

NRPTT. 25.07.86.7472.19.23

KETERANGAN :
BB : 59 Kg
TB : 159 Cm
TD : 118/88 mmHG
N : 78 x/menit
S : 36,2 ℃
R : 20 x/menit
SpO2: 99 %
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / 0083

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ISNA MUSTIKA

NIP : 19911230 202012 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas

Menerangkan bahwa :

Nama : ASWIN TAWAKALA

NIK : 7404221407960001
Tempat/tanggal lahir : Pulau Pendek Selatan, 14 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Pulau Pendek Selatan, Desa Mabulugo, Kec. Kapontori,
Kab. Buton

Berdasarkan surat edaran yang dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
nomor SR.02.06/II/921/2022 pada tanggal 13 Februari 2022 yang isinya “ bagi sasaran
yang mengalami drop out dalam waktu lebih dari 6 bulan, maka vaksinasi primer harus
diulang dan vaksinnya dapat menggunakan platform yang berbeda dari vaksin semula”.

Oleh karenanya kami petugas vaksin memberikan vaksin yang berbeda kepada sdr. MUH.
IDHAM AL-HAKIMIN yang awalnya vaksin pertama sinovac pada tanggal 18 Juni 2021
dan sekarang kami berikan vaksin Pfizer.

Akan tetapi pada saat penginputan pada Pcare vaksinasi, data tidak bisa terinput karena
pada Pcare tertulis “jenis vaksin kedua harus menggunakan sinovac (Coronavac atau vaksin
covid-19 Biofarma)”. Hal ini tidak sesuai dengan surat edaran yang dikeluarkan oleh
Kemenkes tersebut.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 15 Februari 2022

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Meo-Meo Dokter Puskesmas Meo-Meo

RATNA KURNIATY, SKM dr. NURA ULFA

NIP. 19860715 201101 2 026 NRPTT. 25.07.86.7472.19.23
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 447

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : AL IMAN KURNIAWAN
TTL : BAUBAU, 18 JUNI 2007
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PELAJAR
Alamat : JL. HAYAM WURUK, NO. 03, KEL. LANTO,
KEC. BATUPOARO, KOTA BAUBAU

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat sebagai syarat “ PENDAFTARAN SEKOLAH UNTUK
SISWA BARU “
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 27 Juni 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. ISNA MUSTIKA

NIP. 19911230 202012 2 010

KETERANGAN :
BB : 41 KG
TB : 159 CM
TD : 120/70 mmHG
N : 88 x/MENIT
S : 36 ℃
R : 18 x/MENIT
SpO2: 99 %
BUTA WARNA : (+)
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 443

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : KHALIK AGUM DONE
TTL : WAYAME, 27 FEBRUARI 1995
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : -
Alamat : Jl. PAHLAWAN, KEL. KADOLOKATAPI, KEC. WOLIO,
KOTA BAUBAU

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT
Surat keterangan ini dibuat untuk: “ MELAMAR PEKERJAAN ”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 27 Juni 2022

Dokter Yang Memeriksa

dr. ISNA MUSTIKA

NIP. 19911230 202012 2 010

KETERANGAN :
BB : 60 Kg
TB : 169 Cm
TD : 120/80 mmHG
N : 78 x/menit
S : 36,5 ℃
R : 18 x/menit
SpO2: 99 %
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 00680024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama : INTEN SUNDARI
TTL : BAUBAU, 16 APRIL 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : -
Alamat : JL. ANOA, RT 003/ RW 002, KEL. WARURUMA,
KEC. KOKALUKUNA, KOTA BAUBAU

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat untuk: “PENGURUSAN SKCK ”
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 7 Februari 2022

Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN
NOMOR : 445 / 303

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ISNA MUSTIKA
NIP : 19911230 202001 2 010
Jabatan : Dokter Puskesmas
Menerangkan bahwa :
Nama : ASWIN TAWAKALA
NIK : 7404221407960001
Tempat/tanggal lahir : Pulau Pendek Selatan, 14 Juli 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :-
Alamat : Pulau Pendek Selatan, Desa Mabulugo, Kec. Kapontori,
Kab. Buton

Yang bersangkutan telah mendapatkan vaksinasi Pfizer dosis Pertama pada tanggal 31 Mei
2022 dengan nomor batch PCB 0010 sebanyak 0,3 ml secara IM di lengan kiri pada jam
14.23 WITA, akan tetapi belum diinput dalam aplikasi P-Care Vaksinasi dikarenakan saat
memasukkan NIK yang bersangkutan pada aplikasi P-Care Vaksinasi terbaca atas nama
orang lain, sementara dalam proses perbaikan di aplikasi peduli lindungi sehingga tidak
dapat diterbitkan sertifikat vaksinasinya.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 31 Mei 2022

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Meo-Meo Dokter Puskesmas Meo-Meo

RATNA KURNIATY, SKM dr. ISNA MUSTIKA

NIP. 19860715 201101 2 026 NIP. 19911230 202001 2 010
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

SURAT KETERANGAN SEHAT

NOMOR : 445 / 00024

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Meo-Meo, dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama :
TTL :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan benar-benar nama tersebut di atas
dalam keadaan SEHAT.
Surat keterangan ini dibuat untuk: “ .................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Baubau, 2022
Dokter Yang Memeriksa
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
PUSKESMAS MEO-MEO
Jl. Hayam Wuruk No.97 Kel.Wameo Kec.Batupoaro Kota Baubau
Email: pkmmeomeo@gmail.com Kode Pos: 93721

FORMULIR ISIAN DP3

NAMA : TUTI
TAHUN : 2021

NO UNSUR YANG DINILAI NILAI 2020 NILAI 2021

1 Orientasi Pelayanan 80
2 Integrasi 80
3 Komitmen 91
4 Disiplin 80
5 Kerjasama 81
6 Kepemimpinan -
7 Jumlah 412
8 Nilai Rata-Rata 82,40
9 Nilai Perilaku Kerja 82,616

Kepala Puskesmas Meo-Meo

RATNA KURNIATY, SKM

NIP. 19860715 201101 2 026